一年理赔42次 投保人、医院、内鬼与保险公司的僵局

吴比较/制图

证券时报记者 邓雄鹰 潘玉蓉

一个人一年内住了3次院，申请保险理赔46次；一个地方，半个村子都得了脑中风……事出反常必有妖。这些蹊跷事件的背后，是一个千亿级的“市场”。近年，保险欺诈正向高频化、专业化发展，涉身其中的医院、保险公司，正逐步陷入僵局。

一年住院3次

保险理赔42次

脸色黝黑、身材微胖的毛利德看起来有点不安。他沉默地坐在村委办公室，不时瞟向坐在一旁的“表弟”毛利民。这一幕被保险调查员刘洪看在眼里。

“您还有没有在其他保险公司买过保险？”刘洪问。毛利德是其最近调查的一起保险理赔案的报案人，今年35岁，前不久因为意外摔伤住院治疗41天。

听到刘洪问话，毛利德沉默了片刻，眼睛又瞟向了“表弟”，得到示意后回答说，只买了一家保险公司产品，除此之外，再没有在任何保险公司购买意外保险产品了。

但刘洪包里的资料显示，2018年7月~2019年3月，毛利德连续在26家保险公司投保意外险，并在2018年9月、2019年5月和2019年7月3次因“意外伤”住院治疗，分别住院19天、21天和41天。

问及这次是什么原因住院，毛利德称是晚上骑车去亲戚家时摔倒受伤。刘洪追问找的是哪个亲戚时，毛利德转向“表弟”小声询问：“我那时是去哪个亲戚家？”

在前两次出险中，毛利德共计向保险公司报案超50次，申请理赔46次，实际获得赔付42次。最近的这次摔伤住院41天，他再次向8家公司进行了出险报案。

往常这种住院医疗型和津贴型的理赔案，保险公司审核比较宽松，被保险人只需要邮寄资料或者网上申请，赔付资金几天甚至几小时就可以到账。但毛利德短时间内高频度出险和多次理赔的异常情况引起了保险公司的注意。一些被反复申请理赔的保险公司启动了调查，刘洪便是调查受托人。

“很多‘津贴党’就是躺在医院赚钱，住院一次花费几百上千元，但一次理赔就可以达到数万元甚至10余万元。”刘洪说。

他代理的一个被保险人两次住院，共计自费约1700元，但通过多次理赔，最后拿到了超过23万元的理赔款，其中医疗费近5万元，住院津贴近19万元。

奇怪的“表弟”

在与毛利德的接触中，刘洪发现这个男人木讷寡言，但另一个人引起了他的注意。

“这个表弟有点奇怪。”刘洪观察，毛利民对保险流程相当熟悉，在刘洪与毛利德沟通过程中，毛利德回答细节问题时，都要将目光转向毛利民并等待后者的提示。他怀疑毛利民有保险从业经历，并在毛利德的理赔案件中发挥不小作用。

果然，刘洪从中国银保监会官网查询和与保险公司同业人士交流后发现，毛利民是一家保险中介公司的业务员，他自己也有购买多份意外险和单次住院多次理赔经历。

刘洪称，很多三四线城市以及农村骗保案中，被保险人本身是普通老百姓(603883,股吧)，并没有骗保的意愿和能力，他们常常是被一些对保险理赔流程熟悉的人或者组织推动参与，最终成为骗保的实施主体。很多骗保案中都有“内鬼”的身影。

“保险公司每年接到大量理赔案件，审核时不可能对每件案子平均用力，对于不足万元的赔偿案，有的公司甚至不需要理赔材料，通过APP就可以直接申请，这给骗保的人提供了便利。”刘洪告诉记者。

按道理讲，保险公司对保险欺诈应该保持“零容忍”，但现实中却未必。抱有骗保目的的人，一旦得不到理赔，往往会投诉保险公司，这就抓住了保险公司害怕投诉的命门，保险公司不愿意为了单笔几千块钱的赔付去增加一起投诉。

另一个保险公司不愿意追查到底的原因则是，一旦查出“内鬼”，保险公司自己的声誉将受到严重影响，很多时候他们宁愿“捂盖子”。

“不少案子背后，都暴露出保险公司的内部问题。最典型的就是内控不足，医院与保险公司内部人员勾结，或者不法分子与保险公司内部人员勾结；二是操作不合规，给人钻了空子。”北京一家公估公司保险调查员告诉记者，他碰到过有客户通过“钓鱼”行为诱导保险公司的人出错，并以此为由投诉，而这些“钓鱼”手法，只有内部人了解。

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