重疾险新旧条款交替， “择优方案”真有那么好？

11月5日，《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称“新规范”或“2020 版标准定义”）正式发布。自2021年2月1日起签订的重大疾病保险合同均应符合新规范。

面对新旧规范交替，不少保险公司推出了“重大疾病理赔择优方案”。

并非某家特有条款

根据新规范，本次重疾定义修订主要包括三大方面：一是优化分类，建立重大疾病分级体系，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。二是增加病种数量，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。对消费者而言，新重疾定义将有助于消费者获得更科学合理的保障。

对于保险公司推出的“重大疾病理赔择优方案”，北京工商大学保险专业副主任宋占军持肯定态度，认为这有利于保障消费者权益。

但对于个别保险公司标注的类似“首创”、“独家”等字样似乎更有噱头成份。有保险经纪公司人士对此不以为意，该人士称，“这不是某家保险公司特有的优势，每家公司都一样，即使没有提出择优方案，消费者在遇到问题时，也能争取到合适的理赔，关键还是看条款、看数字。”

例如，《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

每家方案略有不同

但每家保险公司发布的“重大疾病理赔择优方案”略有不同。

平安人寿的方案针对的是使用2007版标准定义的重大疾病保险产品，当客户在2020年11月5日及以后申请理赔，可以在新旧两个重疾定义规范中，择优选择该疾病所对应的疾病定义之一作为赔付依据。除该疾病定义择优选择外，原保险合同疾病种类、保险责任及其他约定等内容均保持不变。

以《平安福20 重大疾病保险》产品为例，根据平安福20保险产品条款，阿尔茨海默病在2007版标准定义中是单纯以日常生活自理能力作为疾病程度的判断条件。新定义中增加了以临床痴呆量表（CDR）为评分标准的条件，这更符合该疾病主要表现为认知障碍的特点。如客户因阿尔茨海默病在11月5日及以后申请理赔，该量表评定结果为3分的，即可择优按照2020版标准定义获得重疾保险保障。又比如，2007版标准定义中不包含“自体”造血干细胞移植术，如客户因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤实施了“自体” 造血干细胞移植手术，可择优按照2020版标准定义申请理赔 ，获得重疾保险保障。

要多听、多问、多比较

中国保险行业协会提醒消费者，投保重大疾病保险时，消费者应该根据自身保障需求，选择合适的重大疾病保险产品，认真阅读保险条款，尤其是保险责任和责任免除等重要内容，有不明白的地方，可以咨询业务员或保险公司专业人士。

与此同时，要考虑因素是保障是否充足，也就是说在经济条件允许的情况下，保额是否足够，从而在风险来临时，才能解决高额的就医开支及患病后对家庭收入的影响，避免家庭“因病致贫”、“因病返贫”。

保险是一种极为特殊的商品，年龄越大，身体健康状况越可能出问题，投保时越不容易通过，所以保险越早买越好，早买早放心，早买早保障。

投保时，要多听、多问、多比较，不要盲听盲信。

此外，投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实填写投保单，对既往病史不隐瞒、不欺骗，避免因没有如实告知而造成的赔付纠纷。

（作者：李致鸿 编辑：曾芳）