杨群：“按人头付费”专题研究（3）

　　二、“按人头付费”各地试点模式总结

　　（三）安徽宁国医共体内按人头付费模式

　　完善政策顶层设计与加强日常监督管理相结合，注重发挥牵头医院的作用。

　　1、政策举措

　　2019年8月13日，宁国市医保局发布《城乡居民基本医疗保险基金紧密型县域医共体按人头付费总额预算管理实施方案》：

　　1）对门诊和住院打包，实行按人头付费

　　2）基金预算额分配方法：按照各牵头单位覆盖区域参保人口*人头付费标准计算分配，医共体牵头医院负责制定各成员单位的年度预算额（非医共体单位由医共体牵头医院采取购买服务方式进行）。由牵头医院建立账户，接受医保结算基金拨付，并负责向体内机构结算。

　　预算额计算及调整方法：

　　①预算额=（门诊人次×门诊次均费用×实际补偿比+住院人次×次均住院费用×实际补偿比）×预算系数；其中，除预算系数外，各元素都依据上年度实际发生值，结合各元素涉及的因素进行确定。

　　②预算系数：根据上年度医疗机构住院次均费用上涨情况实行差别系数，上涨5%之内为1，高于5%则按幅度系数依次下降。

　　预算系数可以调整，调整根据各医疗机构由于服务能力显著变化（能力提升，调增）、次均住院费用增幅（增幅高的调减）、保外费用、市外就诊病人回流或市域外就诊率下降（可调增，反之则调减）；

　　3）基金结算：引入包干和结余分享机制，实际报销高于预算，按预算拨付；低于预算，照实报销（结余滚存结转）。基金包干结余部分，原则上按牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1比例标准分配。

　　2、经验

　　1）对门诊和住院通过按人头付费，实行了打包包干，有效控制医疗费用的不合理增长，同时，结余按不同医院级别共享，调动了牵头医院对体内医疗机构加强管理的积极性。

　　2）一系列常态化管理督查动作均与预算挂钩，医疗机构的综合信用评价结果，与预算挂钩；主要在“实际补偿比”中进行体现。

　　3）对市外转诊，实行牵头医院院长负责制，加强牵头医院的责任心、提升治疗水平，也有效地节约基金。

　　（四）“按人头付费”在我国其他地区的试点

　　“按人头付费”一定程度上抑制了“看病贵”，降低了医疗成本，提高了群众满意度，在很多地方得以试点。

　　三、按人头付费实施效果总结

　　1、实施前的基金情况：部分试点地区面临基金穿底，少部分试点地区基金运营情况良好。按人头付费，本质上是对基层医疗机构的打包付费，希望医疗机构挤出费用水分，同时实现良性运营，减少大包药、大检查。

　　2、医保追求的实施效果部分实现：

　　（1）医生开大包药、大检查减少；医生主动控成本、降费用，基金的使用效率提升；

　　（2）医生能力提升、收入结构得到改善，大多数收入提升；

　　（3）居民“看病贵”体验减少，就诊均次费用下降；

　　（4）居民的看病体验提升，医生主动做好居民健康管理的积极性提升；

　　3、第三方商业机构发挥的作用有限，比如主动提供基金精算和人头费率、报销比率设计：目前绝大部分地区的按人头付费模型主要由医保部门拟定，模型设计比较粗放，比如：按人头拨付的门诊基金定额一般参照上年度门诊人均医疗费用，实际支付金额再结合其他系数进行调整，并没有运用医疗大数据分析得出更精准的数据（区间）作为费率依据。

　　4、国内按人头付费并非国际内涵。国外是预算硬约束，国内是预算软约束，一些试点地区医疗机构费用管控不到位（医疗机构规模冲动，而医保是希望医疗机构能将多消耗的基金“让”出来），或医保给予的人头费率太低、支付模型没有说服力，双方反复博弈，有的最终不了了之。

　　（作者系医疗健康领域思考者 杨群）