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杨群:“按人头付费”专题研究(1)

2020-11-17 09:53:50 和讯保险  杨群

  一、“按人头付费”内涵

  (一)释义

  按人头付费方式是指医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准,以及医疗机构签约服务的参保人员数,向医疗机构支付费用,但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。有时,医保机构可根据参保人的年龄、健康状况等影响医疗服务需要的因素,调整不同人群的付费标准,这个过程被称为风险调整。

  按人头付费的付费时点一般是季度初给定预算额度,季度或半年结算资金给试点医院,年底清算。

  发生转诊,转诊医院按实际发生费用开具账单,费用分配,一般有两种情况,第一种由医保机构直接向转诊医院付款,但流程上付款前一般由首诊医院确认(如果首诊医院有异议,双方医院可以谈判),付款金额从首诊医院结算款中扣除,这是比较主流的操作方式。第二种是由首诊医院直接向转诊医院结算,此时首诊医院有讨价还价空间。

  按人头付费主要用于门诊费用的支付,也可以同时覆盖门诊和住院费用。

  (二)“按人头付费”特点

  1、医疗机构及医疗人员的工资及费用全由财政/医保发放,医疗机构的收入再不与其服务收入及药品收入挂钩。

   2、基层服务机构按服务人群的人员总数计算收入。按人头计算年缴费收入,这部分缴费即为该基层服务机构的一年的收入,收入是固定的,要想提高利润,只有降低服务成本,提高服务质量,以吸引更多的参保人员选择到该服务机构来。这样,能调动医疗机构的服务积极性,并能在各服务机构之间引入竞争机制。

  3、参保人员自愿选定一基层服务机构,实行基层卫生服务机构首诊制。如要转诊到大医院,须满足一定的条件并办理相应的手续。若不办理转诊手续,医保不报销相关费用。原在大医院治疗的病人若病情好转,也可以转诊到基层卫生服务机构继续治疗。

  4、按人头付费方式绝大部分在基层医疗机构试点,人群按照参保登记所属镇(街道)划片落实到首诊基层医疗机构,费用上,自费金额是费用总额扣除医保规定比例的报销金额计算出来的。

  (三)“按人头付费”优、缺点

  1、优点

  1)斩断了服务收入与医疗机构、医生的收入的联系,能破除“以药养医”的痼疾。

  2)各基层服务机构之间引入了竞争机制,能刺激医疗机构降低服务成本,提高服务质量。

  2、缺点

  1)容易导致吃大锅饭。医疗机构的收入不与服务收入挂钩,而是事先固定,医疗机构固然可以通过降低服务成本来提高利润,也可以通过减少服务量或降低服务质量来提高收入。后者提高利润的途径似乎更省力。

  2)竞争机制可能无效。理论上虽然引入了一定的竞争机制,但现实中可能会由于地理位置的限制或人为的划分区域,使竞争机制难以发挥作用。

  3)参保人员易产生抵触情绪,尤其是在自己不能自主选择服务机构时更是如此。首诊制的实行,使参保人员有病须先到社区首诊,社区治不了才能转诊到大医院。参保人员如果知道或怀疑自己的病比较严重,他们就不愿意到社区首诊,而愿意直接到大医院。这样既能节省社区首诊的费用,还能节省时间。再加上参保人员本来可能就有大医院情结,如强行要求他们先到社区首诊,很可能会引起抵触情绪。而且,目前社区医疗机构条件相对较差,诊疗水平有限,能否承担得起首诊任务,尚可讨论。

  () 按人头付费”成功要素

  1)参保人员须有一定程度上自主选择首诊医疗机构的自由,在提供选择条件的基础上可以人为的划分区域

  2)基层医疗机构的服务水平应有大幅度的提高。包括人员素质、设备配备都要达到一定的水平,确实能承担起首诊的任务

  3)基层医疗机构的地理分布需合理

  4)医保机构需制定适当的激励措施、鼓励医疗机构为参保人提供合理的医疗服务,避免逆向选择。比如,设立医疗费用总额使用率指标。

  (作者系医疗健康领域思考者 杨群)

(责任编辑:李亦斐 HF063)
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