魏迎宁：健康保险发展中出现的三次热点

　　2020年12月9日下午，和讯网主办的“2020年财经中国年会暨第18届财经风云榜保险峰会”在北京盛大举行。本届大会以“护航实体经济 赋能美好生活”为主题，探讨中国保险行业在变局中和疫情后的“蓄力 重启”之策。

　　原保监会副主席魏迎宁出席了本次峰会，并就我国健康保险的规范与普惠发表了主题演讲。他指出医疗保障制度体系中，健康保险是一个重要的组成部分。在保险的各险种中，健康保险被认为是技术难度大，道德风险高，比较难开展的保险。健康保险在中国开展是2000年前后，在开展过程中，出现了三次热点：一是重大疾病保险，这是起步；二是百万医疗保险；三是今年被大家所热议的惠民保医疗保险。

　　以下是魏迎宁发言实录：

　　尊敬的各位来宾，非常感谢和讯网组织关于保险的峰会，说明保险业社会影响越来越大，社会越来越重视保险，也感谢邀请，有机会能和大家做个交流。我演讲的题目是《健康保险：规范与普惠》，今天我们的主题是护航实体经济、赋能美好生活。美好生活的前提是什么？生命、健康。

　　今年年初以来，突然暴发新冠肺炎疫情，到目前全球已经确诊超过6000万人，死亡也超过150万人，在疫情之下，我们更加感到生命健康的可贵。生命要健康就要有医疗保障体系来保护我们的健康。今年2月，国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，在这个《意见》里提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、共同发展的医疗保障制度体系。

　　这个制度体系的主体是基本医保，包括职工基本医保，城镇居民基本医保和新农合，有些地方新农合并入了城镇居民医保，变成一体了；在这基础之上是补充医疗保险，包括职工的补充医疗保险，城乡居民大病保险；再就是健康医疗保险、慈善捐赠、医疗互助。

　　在这个体系里，健康保险是一个重要的组成部分。新冠肺炎激发了对健康保险的需求，健康保险成为增长最快的保险险种。因为在保险各险种里，健康保险被认为是技术难度比较大，道德风险比较高，比较不太容易开展的保险。因为在人身保险里，人寿保险，意外伤害保险早就开展了，也比较成熟了。健康保险开展得比较晚，为什么？难度比较大。

　　这几年健康保险比较快速地增长，健康保险在总保费中所占的比重2015年还是9.9%，到2020年第三季度占到了18%，也就是说，在保险业总保费中，健康保险所占的比重2015-2020年增长将近1倍，是发展速度最快的险种。

　　今年1月，银保监会等13部委发布了《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，一共提了11条，其中前4条都是和健康保险有直接或者间接关系的。比如扩大商业健康保险供给；提升商业保险机构参与医保服务质效；加快发展商业长期护理保险；促进健康服务业发展。都和健康保险有关，可见健康保险的重要性。

　　其实银保监会去年就发布了《健康保险管理办法》，比较系统、全面地对健康保险做了规定，包括健康保险的定义/种类、健康保险的定位/属性/原则，健康保险的经营/产品/销售，健康管理服务以及健康保险的监管等，都做出了比较全面的规定。

　　健康保险在中国真正开展起来是2000年前后，才真正比较成规模地开展起来了，在开展过程中，大致上出现了三次热点：一是重大疾病保险，这是起步；二是百万医疗保险；三是今年以来被大家所热议的惠民保医疗保险。

　　重大疾病保险的发展情况

　　重大疾病保险在健康保险里属于难度比较小，风险比较小的保险。什么叫重大疾病？不是说这个病后果严重，花钱多就叫重大疾病，它是指保单里列明的那几种特定的疾病，这叫重大疾病。

　　为什么只保这几种疾病？是因为这几种疾病可以治疗，医疗费比较贵，很多人因为有这个疾病造成经济困难。它的基本保险责任就是，特定重大疾病一旦确诊按约定的金额给付，跟你治疗的实际费用是没有关系的，也可能你没来得及治疗就死亡了，只要确诊了就给付，它和医疗机构的收费标准没有直接关系，道德风险相对小，是否属于某种疾病，有比较确定的诊断标准。

　　后来重大疾病保险又扩展了，附加了一些保险责任，包括死亡给付和失能给付，就是丧失生活自理能力的情况下也可以给付。后来又扩展了保险责任，可以多次给付，原来最开始重大疾病只一次性给付，就是你得了重大疾病，给付了，保险责任终止了。多次给付，一个人有可能多次给付。比如这个重大疾病可能保了20种，得了第一种以后你给付了，过段时间得了第二种，可以再给付，这是多次给付。

　　重大疾病的诊断标准，往往要求达到比较严重的后果才给付，后来又发展成轻症、中症，中等和轻度的症状也可以给付，给付保额的一定比例，不是百分之百，这样使重大疾病保险保障越来越充分，越来越满足社会的需求。

　　重大疾病保险，什么叫重大疾病？保单列明的特定的重大疾病。哪些疾病最好应该保呢？2007年，中国保险行业协会和中国医师协会就统一了重大疾病的定义，规定了6种必须保的重大疾病，又统一了25种重大疾病的定义和诊断标准，这25种疾病以外的疾病，保险公司自己定义诊断标准。也就是重大疾病保险保单至少要保6种重大疾病，如果包括定义的这25种，这个定义和诊断标准是统一的。除此之外，你可以自己定。

　　因为医学在不断发展，人们对医学的认识不断深化，社会需求也是不断变化。今年初，中国保险行业协会和中国医师协会又修订了重大疾病保险的定义，新增了三种必须保的轻症，轻症赔付上限是保额的30%。定义了28种重大疾病，新增加了3种，对原有重大疾病的范围和诊断标准也做了少量的调整，使这个规定日益完善。

　　重大疾病保险经营的基础是重大疾病发生的概率率，就是要编制一张重大疾病发生率表，列出各种重大疾病各年龄组分性别的，它发生的概率是多少。有了重大疾病发生率表，就可以开发产品，对产品定价，防范风险可以参照这张表。2013年中国精算师协会就组织行业首次编制了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006-2010）》，今年11月，又修订并发布了《重大疾病发生率表（2020）》，使得重大疾病保险经营更加科学，建立在科学基础之上。

　　百万医疗险的特点

　　重大疾病保险之后有一个热点就是百万医疗保险。这个医疗险是补偿性的，不是确诊了你有病就给你钱，而是你有病到医院治疗，根据你花了多少医疗费给你报销，是这样的医疗保险。医疗费用保险的保险金额在100万以上，所以我们称为百万医疗险。

　　我看最高的保险金额有600万甚至800万，满足高额医疗费的需求，它的责任包括住院医疗费，住院前后的门诊费，门诊手术，特殊门诊等。为什么金额比较高？它不限社保目录内的医疗费用，而且有的还可以到境外去就医。所以，这就比较高。这种百万医疗险还有一些增值服务，比如健康咨询，重大疾病就诊通道安排，肿瘤特药配送等等。

　　百万医疗险和医院的收费标准，医疗行为有密切的关系，同样的病，同样的药一年前和一年后价格肯定不一样。所以，保险公司经营这种保险一般会认为风险比较大。那怎么办？目前，百万医疗险的产品70%-80%都是一年期的，这包括两种，一种是不保证续保的，另外一种是保证续保的，虽然保险期间只有一年，但保证可以续保。

　　所以，保险比较复杂就在这儿，保证续保又分为几种情况，一种是保费不调整，今年多少钱，我有个费率表，不同年龄保险费率有差别，你的年龄长了，收费标准也会涨，这个表是你投保时就有的，以后也不变。

　　保证续保但保费可以调整，还有长期的，长期医疗险为什么保险公司开办的比较少，因为医疗费用总的趋势是上涨的，它这个上涨没有明显的规律可以预测，明年上涨多少，不好预测，风险比较大。为了鼓励保险公司开展长期的医疗保险，就需要建立一个保险费率可以调整的机制。

　　今年4月，银保监会做了一个工作，办公厅发了一个文件《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》，它这个就规定了长期医疗险和保证续保的一年期医疗险保险费率是可以调整的，但这个调整也要平衡投保人和保险公司之间的利益。

　　比如首次调整应该在保险产品上市三年以后，调整的频度必须得一年以上。百万医疗险满足的一般是中高端客户需求，他每年交的保费还是比较多的。如果普通的大众想买百万医疗险，经济负担就比较重，怎么办呢？就是下面讲的话题。

　　“惠民保”为什么会引起社会关注

　　“惠民保”这种保险，今年下半年以来引起了社会的关注，成为保险业的一个热点，保险业的人凑在一起谈话，几乎都要涉及这个话题。“惠民保”是在当地政府支持下，一个城市一个政策，名称也不一样，但内容大致相同，它的正式名称是“城市定制型商业医疗保险”，它的性质是社会医疗保险的补充保险。

　　这类保险2015年首先在深圳推出，后来有若干城市跟进，不是很多。今年以来，尤其是今年下半年以来，出现了爆发式的增长。截至到上月初一共有六十几款，参保人数超过2000万，保费收入超过10亿元。这是当时的统计，在这之后又有好几个城市卖了这种保险。

　　这是一种什么保险呢？这种保险为什么会引起社会关注？三个显著特点：

　　1、门槛低。没有年龄限制，没有职业限制，可以带病投保。只要参加当地的基本医保，这是唯一的投保条件。这和一般商业保险是不一样的，一般的商业保险前面我说的重大疾病保险、百万医疗险，我看到的资料，多数是投保年龄不超过70岁，女的不超过60岁。60岁以后买保险就受限制了，70岁以后买保险就比较难了。这没有年龄限制，你买一般的商业保险，一般有的需要体检的，就算不体检也需要你如实告知健康状况。这可以带病投保，不问健康状况，门槛比较低，很宽松。

　　2、保额高。住院医疗保险和特药保险各100万元，保额共200万元，还有的地方300万元。一听，保额高和百万医疗保险差不多了，两个一百万。

　　3、保费低。保额都上百万了，每年得交多少钱呢？要买百万医疗险每年得交好几千元。我认为，这和年龄不一样，40-50岁的人一年要好几千元。买这种“惠民保”每人每年交多少保费，多数地区不分年龄，每人每年交费不到100元，最低的39元，贵的79元，大概就是这个数。有的地方分年龄组的，年龄大的人超过100元也不超过200元，这个保费在商业保险里是很低的，要靠推销、营销员卖保险，他促成一份保险佣金是多少？100元够不够？可能都不够。靠人去推销保险，100元佣金都不一定够，他这一共才不到100元。

　　因此这三个显著特征所以引起广泛关注。

　　保的是什么？各地不完全一样，多数地区是这样的：保医院住院费，就是保医保目录内住院医疗费，医保报销后自负部分，扣除免赔额（1-2万元）后按一定比例70%-100%赔偿。北京就是100%，自己掏的医保费的，扣除免赔额的100%赔偿。特药费用保险，就是指医保目录外的，一般是治疗癌症的特效药，这比较贵，每个月每个人吃这个药至少要2万元。这个多数地区没有免赔额，按70%-100%报销。

　　“惠民保”保额高，收费低，门槛低，但它还是商业保险，为什么？他自愿投保，社会保险不是自愿投保。政策性保险，政府都有补贴，这个没有政府补贴，所以，它就是商业保险，它是医疗社保的补充保险，因为参加当地保险是买这种保险的唯一条件，要没有参加社保不能买这种保险，它是什么呢？社保基础保险以后，惠民保才补充。补充什么呢？社保和补充保险报销之后，自己再需要负担的部分，这医保目录内的医疗费。另外就是医疗目录外的医疗费，比如癌症特药原来医保不报销的，惠民保可以报销。

　　“惠民保”这个保险好不好呢？应该说也有一定的保险普惠的属性，但也有点缺憾。我总结如下：

　　1、多数未与社保系统对接，不能自动理赔，投保人索赔很不方便，因为达到理赔的条件以后，要多次就诊，出院拿着单证保存，自己不一定算得出来，要索赔也不太容易，当然也是网上自助索赔。

　　2、为降低保费，因为保费很低，保险责任比较狭窄，惠及的人群有限。

　　保费又低，保额又高，你想它保险责任再广。这是不太可能的。门诊医疗费不负责，好多慢性病、癌症、手术后的化疗等等，不一定需要住院的；既往症，虽然有病可以投保，但有几种主要的既往症，比如癌症、血压高、心脑血管病虽然可以投保，但这种病及其并发症住院他不负责，等于原来有的病还不赔，还不管。医保目录外的住院医疗费也不管，所以，受益的人群是比较有限的。

　　因为“惠民保”成为热点了，银保监会比较及时，发了一个文件规范，这是10月20日发了一个通知，到现在还是个征求意见稿，但征求意见稿的基本内容就是这些了，将来明确了“惠民保”将来的商业保险性质，提出了市场化运作，经营可持续，风险可控的基本原则，对规范经营也提出了要求。

　　“惠民保”好不好？我想应该是好的，但要想可持续发展，应该求得投保人和保险公司之间双方的利益平衡，让保险公司获得合理的利润，让投保人减轻高额医疗费的负担。如果受益人群过少，恐怕也会使投保人失去兴趣，参保的人越来越少。如果保险公司没有盈利，保险公司也会没有积极性。双方共赢才能可持续。

　　要寻求保险责任保险金额，保险费三者的平衡，也不能一味降低保费，使保险责任过小。“惠民保”要规范且可持续应该扩展保险责任，科学定价，防止误导，社会化经营。

　　科学定价很重要。如果有的保险公司为了获得经营权，获得以后再度开发客户，提升自己的影响力。以此为目的这没问题，但以此为目的人为压低报价，原来一算收100元，我只收70元，这是不可持续的，你不能压低报价。

　　“惠民保”误导空间比较大，有可能让投保人认为，凡是社保不报销的都会到你这儿来报销，是不是这样？不是，医保目录外的不负责，门诊的不负责，因为既往症住院不负责。所以，误导空间还是比较大的，一定不能误导。

　　“穗岁康”，是什么呢？2020年12月1日，刚上市不到10天，仅4天买这个保险的人就超过100万，它是在广州推出的，广州有“惠民保”，每人每年交费49元，这个“穗岁康”也不分年龄，每人每年交费180元，扩展保险责任，适当提高保费，寻求双方的平衡，也不要一味降低保费，虽然保费比“惠民保”提高​很多，为什么“穗岁康”还有人买？因为它确实解决了一些问题：

　　1、住院和特种病的门诊基本医疗费用可以报销。

　　2、住院合规药品费用和检验检查费用，什么是合规？为了治疗所需的，不是禁止的，可以是医保目录外的。

　　3、门诊合规药品费用。门诊可以报，只要合规的，只要是目录外的。

　　4、特殊医用耗材（如血糖试纸）可以报销。

　　5、指定病种筛查费用。这虽然贵了一些，对投保前有既往症的可以报销，我已经有肿瘤了，买这个保险，治疗费用能不能报销，可以报销，这和“惠民保”不一样了。

　　6、一站式结算。当然不是所有的医院，在广州定点的医院，结帐的时候直接就给你报销了，不用再拿发票、收据申请再报销，这很方便，省很大的事儿。保交所实现了数据的对接。我刚才说的那个缺憾，系统不对接，保险最后过窄。我觉得“穗岁康”在很大程度上，把缺憾问题解决了。

　　健康保险产品创新也很关键。这是11月30日刚推出来的，信美相互保险社推出的。他这种产品创新是定额给付的医疗保险，它对疾病没有定义，只要你上医院看病，医保报销之后，你自己的花费超过了5万元，以这个为保险数字，至于再花多少钱，确定为什么病，几种病我都不管了，投保额10/20/30万，这应该是一种产品类型的创新。

　　因为以前的医疗保险是按实际发生医疗费给付，重大疾病保险对疾病得有定义，定额给付，这既是重大疾病又是定额给付，这种产品是以前所没有的，是个创新。虽然没有叫“惠民保”，我觉得也是属于“惠民保”系列里的，也是保险惠民的一个举措。

　　保险要实现普惠，需要满足社会各阶层多层次保险需求。下一步健康保险的方向是什么？

　　第一要探索长期护理保险的路径。现在的护理保险多数是短期的，附加险，单独的长期护理保险，当然这风险也比较大，保险公司开展可能有困难，目前开展的比较少，它这个的确也需要。一些人失去生活自理能力，需要护理往往是长期的，十年、八年，这种保险确实需要。

　　第二线上线下，保险智能，用保险科技，健康管理与健康保险结合，我买健康保险让我保持健康状态，不要让我住院做手术花钱，然后你给我赔付，让我保持健康状态，所以健康管理可能更重要。

　　第三因地制宜开展普惠型健康保险，实现保险的普惠。一个是需要市场竞争，通过市场竞争发现需求，扩展服务领域，实现价值的均衡，运用保险科技降低成本、提高效率、优化服务，从而实现保险普惠。另一方面需要保险科技，保险科技是有用的，但作用是有限的，健康保险的保费可以政策前列支，这个政策已经出来两三年了，它所发挥的作用还是有限的。“惠民保”没有什么优惠政策，还是引起了社会的关注和热销。为什么？因为市场化和科技化。

　　谢谢各位！