杨群：“按人头付费”专题研究（2）

　　二、“按人头付费”各地试点模式总结

　　（一）东莞“按人头付费”模式

　　东莞对社区医院实行按人头付费模式，实施过程中对制度不断完善，坚持有选择的首诊制，因地制宜地调整按人头付费系数，加强对转诊的费用管理，激励社区医院提供更多医疗服务。

　　1、政策举措

　　1)坚持首诊原则，但对参保人实行有选择的首诊制，降低群众的抵触情绪：首先，调整属地指定首诊点。如生活居住地与指定门诊就医点不在同一区域，可随时办理此类有条件的就医点变更；其次，允许参保人一个自然年度内，在同一中心管辖范围内进行一次无条件首诊就医点变更。第三，允许其在工作地和居住地各选择一家社区医疗机构，作为指定就医点和转诊就医点。

　　2)合理确定按人头付费总额：由于各社区站点服务的首诊人群年龄结构、人员类型不同，直接反映为就诊率的差异，所以，综合考虑风险储备金、人口负担以及参保人员类别等情况根据统计指标科学设置调整系数，综合确定每个社区医疗机构的付费总额。

　　计算公式：付费总额 = 首诊机构覆盖的参保人数*按人头付费基准*人口负担比系数*参保人员类别系数*（1-风险储备金系数）（注：人口负担比指人口总体中非劳动年龄人口数与劳动年龄人口数之比，人口负担比系数为：自身人口负担比与全市平均值的差额+100%。参保人员类别是指城乡居民、城镇职工等类别）

　　3)发挥首诊医院控费积极性，加强对转诊医院的管理：由首诊机构根据日常对转诊机构费用监控的情况确定拨款，发现转诊医院违规的，可暂停对其拨款，充分发挥了首诊机构在费用监控中的作用。

　　4)结余有条件分享，鼓励社区医疗机构积极提供服务：设置总额指标使用率（即实际使用金额/筹资金额），定在75%。使用率大于或等于75％且不超过总额指标的，结余偿付金最高为合理结余费用总金额；低于75％的，结余偿付金最高为合理结余费用的30％。

　　2、政策效果

　　1)门诊基金的运行及利用逐步走上正轨。社区就诊人次总体呈现逐年上升趋势，试点期间（2009-2013年）年均增长率达到27%，说明社区医院得到参保人的逐渐认可。

　　2)转诊率控制较好。由于社区医院受诊疗服务能力的限制，存在一定的转诊结算比率；但直至2013年，仍控制在25%之内。

　　3)参保人体验好。从参保缴费稳定、及日常参保人的反映情况看：对于按人头付费下推诿病人、压缩服务的弊端在东莞并不凸显。

　　4)常见病就诊方便且能有效控制医疗费用增长。社区医疗能便捷地解决参保人门诊常见病、部分慢性病等问题，有效控制医疗费用增长率，且能减轻参保人经济负担。试点期间（2009-2013年）参保人在社区医疗机构现场结算次均费用年均增长率为5.0%，同期转诊至大医院的费用年均增长率为12.1%，可见基层更节约费用。

　　（二）天津糖尿病按人头付费模式

　　天津糖尿病按人头付费政策在制定过程中不断根据执行情况调整，同时落实医生薪酬改革、提升医生积极性，并强化患者宣传教育，开发线上互动交流工具对患者进行健康管理。

　　1、政策举措

　　1）不断完善“按人头付费”制度建设

　　试点政策几经更改，目前主要考虑以下因素：具体人头费率的厘定（需要考虑地区性医疗卫生的总投入水平、试点人群的特征划分）、糖尿病患者的签约条件及出组条件、糖尿病患者健康管理方案、如何保证试点医疗机构的竞争性，等等。

　　2）落实责任医生的薪酬体制改革

　　医生拥有剩余索取权，如医院在改革中收益，则收益中的 60%作为医生的绩效发放，同时如果医院在改革过程中因费用超支而亏损，则医生也要承担一部分责任。

　　其他结余部分用于医院运营，如购置设备、承担行政人员的薪酬等。

　　3）开发远程服务系统对患者进行健康管理

　　即“爱康 360”远程终端管理信息系统，对于使用智能手机的患者进行远程管理。

　　4）强化糖尿病患者自我健康管理

　　医院不断从三方面进行糖尿病管理知识宣传：一是医生治病时普及知识；二是教育讲座宣传；三是宣传片教育。

　　2、效果

　　1）患者月人均费用有明显下降趋势：2014年１月和４月，三潭医院（试点医院）糖尿病按人头付费项目每月人均费用由2001.17元下降为1399.7元。

　　2）85%以上医生认为按人头付费管理政策取得阶段性成功

　　①认为入组患者比非入组患者有更强的就诊需求和政策接受能力

　　②认为医院对医生绩效管理制度是比较合理的：按人头付费政策下绩效管理制度对医生而言，既要做医保基金守门人，又要做患者疾病守门人，对医生既有激励，也存在约束

　　3）89.2%被访患者认为入组后得到了科学合理治疗

　　4）医生医疗服务模式由“单向”向“双向”转变（“单向”是指被动开药，“双向”是医生和患者互动交流）

　　5）患者就医模式由“散养式”向“固定式”的转变

　　6）医院医疗管理模式信息化程度增强。通过call-center和360远程管理信息平台与患者进行互动，实时掌握患者身体健康指标，记录患者不同阶段药品结构变化，促进糖尿病患者健康档案的连贯性和完整性,协助提升治疗水平。

　　（作者系医疗健康领域思考者 杨群）