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杨群:“按人头付费”专题研究(2)

2020-11-17 09:56:44 和讯保险  杨群

  二、“按人头付费”各地试点模式总结

  (一)东莞“按人头付费”模式

  东莞对社区医院实行按人头付费模式,实施过程中对制度不断完善,坚持有选择的首诊制,因地制宜地调整按人头付费系数,加强对转诊的费用管理,激励社区医院提供更多医疗服务。

  1、政策举措

  1)坚持首诊原则,但对参保人实行有选择的首诊制,降低群众的抵触情绪:首先,调整属地指定首诊点。如生活居住地与指定门诊就医点不在同一区域,可随时办理此类有条件的就医点变更;其次,允许参保人一个自然年度内,在同一中心管辖范围内进行一次无条件首诊就医点变更。第三,允许其在工作地和居住地各选择一家社区医疗机构,作为指定就医点和转诊就医点。

  2)合理确定按人头付费总额:由于各社区站点服务的首诊人群年龄结构、人员类型不同,直接反映为就诊率的差异,所以,综合考虑风险储备金、人口负担以及参保人员类别等情况根据统计指标科学设置调整系数,综合确定每个社区医疗机构的付费总额。

  计算公式:付费总额 = 首诊机构覆盖的参保人数*按人头付费基准*人口负担比系数*参保人员类别系数*(1-风险储备金系数)(注:人口负担比指人口总体中非劳动年龄人口数与劳动年龄人口数之比,人口负担比系数为:自身人口负担比与全市平均值的差额+100%。参保人员类别是指城乡居民、城镇职工等类别)

  3)发挥首诊医院控费积极性,加强对转诊医院的管理:由首诊机构根据日常对转诊机构费用监控的情况确定拨款,发现转诊医院违规的,可暂停对其拨款,充分发挥了首诊机构在费用监控中的作用。

  4)结余有条件分享,鼓励社区医疗机构积极提供服务:设置总额指标使用率(即实际使用金额/筹资金额),定在75%。使用率大于或等于75%且不超过总额指标的,结余偿付金最高为合理结余费用总金额;低于75%的,结余偿付金最高为合理结余费用的30%。

  2、政策效果

  1)门诊基金的运行及利用逐步走上正轨。社区就诊人次总体呈现逐年上升趋势,试点期间(2009-2013年)年均增长率达到27%,说明社区医院得到参保人的逐渐认可。

  2)转诊率控制较好。由于社区医院受诊疗服务能力的限制,存在一定的转诊结算比率;但直至2013年,仍控制在25%之内。

  3)参保人体验好。从参保缴费稳定、及日常参保人的反映情况看:对于按人头付费下推诿病人、压缩服务的弊端在东莞并不凸显。

  4)常见病就诊方便且能有效控制医疗费用增长。社区医疗能便捷地解决参保人门诊常见病、部分慢性病等问题,有效控制医疗费用增长率,且能减轻参保人经济负担。试点期间(2009-2013年)参保人在社区医疗机构现场结算次均费用年均增长率为5.0%,同期转诊至大医院的费用年均增长率为12.1%,可见基层更节约费用。

  (二)天津糖尿病按人头付费模式

  天津糖尿病按人头付费政策在制定过程中不断根据执行情况调整,同时落实医生薪酬改革、提升医生积极性,并强化患者宣传教育,开发线上互动交流工具对患者进行健康管理。

  1、政策举措

  1)不断完善“按人头付费”制度建设

  试点政策几经更改,目前主要考虑以下因素:具体人头费率的厘定(需要考虑地区性医疗卫生的总投入水平、试点人群的特征划分)、糖尿病患者的签约条件及出组条件、糖尿病患者健康管理方案、如何保证试点医疗机构的竞争性,等等。

  2)落实责任医生的薪酬体制改革

  医生拥有剩余索取权,如医院在改革中收益,则收益中的 60%作为医生的绩效发放,同时如果医院在改革过程中因费用超支而亏损,则医生也要承担一部分责任。

  其他结余部分用于医院运营,如购置设备、承担行政人员的薪酬等。

  3)开发远程服务系统对患者进行健康管理

  即“爱康 360”远程终端管理信息系统,对于使用智能手机的患者进行远程管理。

  4)强化糖尿病患者自我健康管理

  医院不断从三方面进行糖尿病管理知识宣传:一是医生治病时普及知识;二是教育讲座宣传;三是宣传片教育。

  2、效果

  1)患者月人均费用有明显下降趋势:2014年1月和4月,三潭医院(试点医院)糖尿病按人头付费项目每月人均费用由2001.17元下降为1399.7元。

  2)85%以上医生认为按人头付费管理政策取得阶段性成功

  ①认为入组患者比非入组患者有更强的就诊需求和政策接受能力

  ②认为医院对医生绩效管理制度是比较合理的:按人头付费政策下绩效管理制度对医生而言,既要做医保基金守门人,又要做患者疾病守门人,对医生既有激励,也存在约束

  3)89.2%被访患者认为入组后得到了科学合理治疗

  4)医生医疗服务模式由“单向”向“双向”转变(“单向”是指被动开药,“双向”是医生和患者互动交流)

  5)患者就医模式由“散养式”向“固定式”的转变

  6)医院医疗管理模式信息化程度增强。通过call-center和360远程管理信息平台与患者进行互动,实时掌握患者身体健康指标,记录患者不同阶段药品结构变化,促进糖尿病患者健康档案的连贯性和完整性,协助提升治疗水平。

  (作者系医疗健康领域思考者 杨群)

(责任编辑:李亦斐 HF063)
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