盘点2019年“超级医保局”“挤水分”那些事儿

　　2018年5月国家医保局挂牌成立，由于集中了诸多部委的权力，被称为“超级医保局“，2018年当年地方医保局纷纷挂牌成立，2019年开始正式“办大事儿”，出台了多年来各方面想也不敢想的政策，办成了很多大事，其中重点是基金支出“挤水分”，通过药品/耗材集采挤水分、通过医保药品目录调整挤水分、通过基金监管加强挤水分、通过支付方式改革挤水分。

　　一、通过药品、耗材集采挤水分

　　2019年1月17日，国务院办公厅印发《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》，拉开了药品和耗材带量采购的大幕，明眼人一看就知道这是国家医保局设计的顶层设计通过国务院办公厅这个更高层级的层面印发，自此，“4+7”、“带量采购”“灵魂砍价”这些爆炸性的词汇成为搅动医疗、医药、医保市场的大事儿，国家医保局通过组织药品集中采购试点和扩围，通过机制的设计，让药厂自己报价、互相竞争，利用11个城市的团购效应和医药企业进行谈判议价，使得药价大幅度下降，“4+7”试点期间，价格平均降幅在52%，最高降幅达96% ，而且，主要涉及的是老百姓的常用药，包括高血压、抑郁症、乙肝、肺癌等需要长期用药的慢性疾病，大大惠及了老百姓，同时，也使得国家医保基金得到很大程度的节约，截止2019年底，“4+7”扩围采购结果已在全国执行，通过降价效应和替代效应叠加，预计25个试点药品在全国可节省药费250多亿元 。按60%的支付比例，患者可节约100多亿元，医保基金节约150多亿元。

　　11月，第二批国家组织药品集中带量采购正式启动，第二批国家组织药品集采选择了33个品种，涉及100多家医药生产企业 。降低药品价格是集中采购的主要目的。预计医保基金节约将在100亿左右。

　　通过巧妙的机制设计，发挥超级医保的团购优势，发挥市场自身发现价格的功能，通过灵魂砍价，使得十几年来无数文件都无法达到的降药价目的竟然在2019年实现了，这是一场划时代的重大胜利，降药价，不仅节约了医保基金、节省了老百姓的自付费用，而且使得多年被诟病的药厂贿赂医务人员的营销模式不得不改变，还医务人员一个洁净的行医环境，也有助于减少医患冲突、化解医患矛盾。

　　对药企而言，仿制药价格未来呈阶梯式下降不可避免，原研药企业不得不薄利多销或将产品出售给国内公司，电影《药神》里面被观众痛恨的跨国药企在重症患者身上赚取垄断利润的时代一去不复返了。

　　继药品集采之后 ，2019年7月31日，国务院办公厅下发《治理高值医用耗材改革方案》，同样的，笔者推测这仍然是国家医保局的顶层设计，明确取消耗材加成，截至12月，全国公立医疗机构医用耗材已全面实行“零差率”销售。

　　7月，安徽、江苏率先启动高值医用耗材集中带量采购的破冰之旅，取得显著成效，11月，京津冀联合出台《京津冀药品医用耗材集中采购合作框架协议》，成为全国第1家跨省带量采购区域联盟。辽宁、吉林、黑龙江、山西、内蒙古也积极跟进。

　　预计2020年，耗材集中采购模式将推进，模仿药品集采团购的模式，届时又将看到国家医保局的诸多大动作，包括对耗材进行灵魂砍价，老百姓翘首仰盼的“看病贵”问题将逐渐得到缓解，通过药品和耗材降价，给提升医务人员的薪酬腾出了空间，医务人员堂堂正正通过自己的劳动、而不是通过药品耗材回扣、得到自身收入提升的日子也快要来到了。

　　二、 通过医保药品目录调整挤水分

　　2019年国家医保药品组织目录调整工作，这是医保历史上第一次大幅度调出、调进药品，调入药品148个，调出的150个药品多数是挤占资源、浪费资金的“神药” ，为基金腾出约150亿元的基金空间 。同时，通过两大举措，大幅度降低基金支出，一是将省级15%的增补权限一律取消，且让各省3年内消化原自行增补品种，此举预计将节约医保基金几百亿元，二是通过谈判调整药品，150个药品，谈成97个，全部纳入目录乙类药品范围。其中，119个新增药品中有70个谈判成功，价格平均降幅为60.7% ，最终的结果除了医保基金得到节约、为提升医务人员报酬腾出空间外，患者的负担也得到大大的缓解，按医保实际报销比例50%计算，患者负担将平均降至原来的1/5 ，这是惊人的变化。而且，谈判纳入的药品多为近年来新上市且临床价值较高的药品，涉及肿瘤、罕见病、慢性病和儿童用药等重点领域。

　　习近平主席在新年贺词中提到,老百姓常用的许多药品降价了，这凝聚了国家医保局管理人员的心血，他们通过卓越的顶层设计和艰苦的谈判，打压了虚高的药价和耗材价格，调整了市场竞争格局，让优者进、劣者出，最终造福于老百姓。

　　预计下一步：

　　（一）药品方面

　　1、国家医保局将通过加强药品使用的全流程监管，从准入的角度进行动态化管理：

　　（1） 医保局和人社部将医保、工伤和生育保险的药品目录将首先在各省统一，进一步将原先分散的权力集于一体，为下一步的改革确立前提；

　　（2） 医保支付价将全面推开，药品以价换量；

　　（3） 下一步将对限定支付的药品开展精细化管理，管理大处方；

　　（4） 直接影响医生的处方行为，对医师进行赏罚

　　2、 明确地方权限，药品价格谈判常态化

　　（1） 明确地方权限意味着权力的上收已经明确：各地应严格执行《药品目录》，不得自行制定或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围；

　　（2） 数据库和编码的统一将有助于监管的全国执行

　　（3） 药品价格谈判将常态化

　　（二）高值耗材治理方面

　　1. 统一编码、建立高值医用耗材价格监测和集中采购管理平台

　　2. 产品目录和价格都将动态调整；

　　3. 强调了规范医疗服务行为，严控高值医用耗材不合理使用；

　　4. 医保对医疗机构的信用评价体系将加速：建立定点医疗机构、医务人员“黑名单”制度。

　　三、 通过基金监管加强挤水分

　　2019年国家医保局对基金监管的雷声不断，在全社会产生了巨大的反响：

　　一是推动专项治理，通过检查和自查相结合的方式检查医保定点医药机构，2019年国家医保局共检查定点医药机构81.50万家，占定点医药机构总数的99.45%，共查处定点医药机构26.4万家。专项治理期间，共追回资金115.56亿元 ，并实施解除协议、行政罚款、移交司法机关等手段。中南大学湘雅二医院违规使用医保基金,被罚3359万,处理19人 ，辽宁等多省探索对违规医生暂停医保处方资格，产生了巨大的社会影响。

　　二是大力开展飞行检查，2019年，国家医保局共组织57个飞行检查组，对92家大型三甲公立医院进行了重点查处，初步查实违规资金21.67亿元 。三是构建全方位监管机制，顶层设计方面，《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》已公开征求意见，飞行检查将全覆盖、常态化推进，全国统一的医保信息平台正在抓紧建设，让大数据参与监管。各地陆续出台举报奖励实施细则，健全完善基金监管体系队伍，一些地区积极探索基金监管机构建设，在不增加机构设置和人员编制情况下，组建基金监督部门。

　　基金监管是国家医保局成立之后，作为常抓不懈的重点工程，未来预计将打击欺诈骗保作为一项常态化工作：

　　1、 加强顶层设计，《医保基金使用监督管理条例》将出台，推动基金监管体系制度化、规范化；

　　2、 加大智能监管手段，在智能监管软件的基础之上，人脸识别、视频监管等现代化技术手段将会加大投入应用。

　　3、 飞行检查将常态化，中央层面将向省派驻飞检，各省之间也将互相飞检；

　　4、 各地建立公开曝光的机制，阳光是最好的消毒剂。

　　四、通过支付方式改革挤水分

　　10月23日，国家医保局发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准，分组、权重、费率和支付标准、结算细则和监管这五个部分是规则的核心，标志着DRG付费国家试点的顶层设计已经完成，正式进入“三步走”的第二个重要阶段。各地正在按照国家局部署，积极推进DRG试点工作，

　　由于职工医保中，住院费用占61%，城乡居民医保中，住院费用占84%；职工医保人群住院率达到17%，其中，退休老人住院率达到40% ，因此住院费用是未来控费的核心，通过DRG首先在住院进行试点,降低住院费用，削减不必要的住院将会是未来政策的重要方向。

　　未来预计国家医保局将：

　　1、 深入推进DRG试点，在30个城市落实模拟运行，加强培训，提升质量水平，尤其是病案首页质量水平；

　　2、 进一步完善支付制度改革，将出台加强和规范医保支付的制度文件，重点推进点数法等支付方式，这个方式的优点是将对单个医院的简单总额控制转为对整个统筹地区的预算管理，减少了医保部门自己切蛋糕的空间，减少了行政操作的空间，通过鼓励单个医院通过增加和改善医疗服务“挣点数”获得收入，增加了市场运作的空间。

　　期待2020年，国家医保局能办更多的大事儿，更多挤出医疗和医药里的“水分”，一定程度上缓解老百姓“看病贵”，一定程度上保障医保基金的可持续性。

　　（作者系医疗健康领域思考者 杨群）