杨群：做中国的Optum，山高路远，曦光初现

　　一、Optum是什么？

　　Optum是美国联合健康（United Health）集团旗下非保险业务板块，联合健康集团旗下业务分为United Healthcare健康险业务，以及Optum健康管理产业链业务两个板块。

　　Optum作为保险的延伸，主要由健康管理公司（Optum Health）、健康信息技术服务公司（Optum Insight）及药品福利管理公司（OptumRX）三家子公司组成。

　　近几年来，Optum模式引起了国内保险界浓厚的兴趣，对其研究2016年即已经开始，目前公开的研究资料已经非常充分，业界对Optum高速的增长以及丰厚的利润莫不艳羡。

　　二、Optum三块业务的比重及增长趋势

　　2018年，联合健康集团健康险板块总收入为1835亿美元，同比增长12%，Optum的总收入为1013亿美元，同比增长11%，从2012年到2017年，健康险业务的收入增速保持在10%左右，而Optum的增速在2017年之前大都达到25%，增速明显超过健康险业务，Optum的收入和健康险业务的收入差距逐渐变小。2012年，Optum收入是健康险收入的2/7，2018年，Optum收入是健康险收入的5/9。

　　在Optum业务中，占比最高的还是PBM业务——OptumRx，2018年收入为695亿美元，占Optum总收入的68%。

　　Optum各业务增速上，OptumHealth（经营健康管理业务）增速最快，2017年同比增长22%，2018年18%,OptumInsight（经营健康信息技术服务）近两年的增速也保持在10%左右，比前几年有所下降。而OptumRx（经营PBM业务）增速下滑最为明显，和PBM市场整体下滑有关，2017年仅增长5%。

　　而在经营利润率上，最高的是OptumInsight，保持在20%左右，OptumHealth为10%左右，Optum Rx最低，只有5%。

　　由此可以总结出几点：

　　 Optum的收入增速超过健康险业务，收入的规模和健康险业务的差距也逐年缩小；

　　 在Optum的三大板块业务中，OptumRx是占比最高的，达68%，是绝对的主力；OptumHealth占比23%，是Optum第二大业务；OptumInsight占比仅9%，但利润率最高（20%）。

　　图表1：2018年United Health Group收入和Optum业务划分

　　数据来源：上市公司财报

　　图表2：2012年到2018年Optum各业务板块收入

　　数据来源：海通证券研究报告《 健康中国序幕拉开，保险行业大有可为》

　　——健康产业专题报告，2019年10月23日

　　三、当前首选是做好中国式的OptumInsight

　　我们从联合健康三大板块业务的占比可以看出，OptumRx经营的PBM业务是大头，占比68%，但PBM业务趋势是下滑，原因是PBM事实上是受制于保险公司（及自保企业）的，但在过去的20多年里，PBM自身的规模已经相当庞大，增加了其与保险公司谈判的能力，并最终演变为罔顾保险公司利益的自肥模式，从而推动了保险公司对PBM的整合，在中国，由于医保模式与体制迥异于美国，PBM短期内难以启动（请见笔者前期文章《中国的PBM，水土不服？》）；OptumHealth经营的健康管理业务占比23%，但囿于国内健康管理的政策、市场和技术环境都未成熟，健康管理缺少买单方，业务开展比较困难，所以，对于中国的保险巨擘来说，要学习Optum，打造中国式的Optum公司,这两块业务作为主营业务的条件还不太成熟，建议目前做好政策研究及业务架构搭建，等待政策风口。

　　而OptumInsight作为经营医疗健康行业内信息系统研发和运维的IT公司，收入占比虽然仅9%，但2018年收入也达到了90亿美元，相当于人民币600多亿，已经是非常可观的数字。因此，对于中国式Optum公司来说，首选是做好中国式OptumInsight业务，即，做好系统平台建设、做好健康数据产品服务。

　　OptumInsight的服务覆盖整个医疗行业，致力于成为大型IT系统服务商，它不仅可以为医院设计临床诊疗路径管理系统，也可以帮助保险公司设计核心业务、财务系统，同时它还能提供政府医保业务管理系统。

　　OptumInsight相当于国内的万达、银海等信息服务商，能提供医保管理信息系统，同时也相当于东软望海等能提供医院管理的HRP系统，中国式Optum公司亦要进入IT系统服务领域。

　　Optum也提供各类健康数据分析服务方案，客户包括中小保险公司、企业雇主、联邦政府、州政府。

　　四、做中国的OptumInsight面临的困难和压力

　　国内的很多保险公司都想做中国的OPTUM，但知易行难，在PBM业务和健康管理业务市场还没有很好形成的情况下，做好眼前的系统和数据分析服务业务，做中国的OptumInsight就成为可选的路径。但也面临着重重困难：

　　（一） 系统设计方面

　　无论是医保管理系统还是医院应用系统，市场头部公司已现，医保管理系统的主要提供商有东软、万达、银海、易联众等，医院应用系统提供商有东软、卫宁、银海、易联众等大型软件公司。群雄逐鹿，市场竞争激烈，要分得一杯羹，成功者必须具备下列成功要素：

　　（1） 股东支持：是竞争胜出的砝码，在垄断竞争市场中，新进入者需要极其雄厚的股东财力做背后支撑，因为新产品的研发、打磨都需要相当大的投入，市场前期铺展也会形成巨大的沉没成本。

　　（2） 政府关系：是决定因素，医保系统主要是政府系统，先入者为王，在市场已经被各服务商瓜分的情况下，新进入者必须具备极强的政府公关能力，以赢得新增的市场机会，一般情况下，从系统稳定和工作连续性、稳健性的角度考虑，政府更加倾向于对原有系统的修补、升级，更倾向于使用原有的系统服务商，对新进入者而言，必须要有过硬的新技术，从创新的角度切入市场。

　　（3） 技术水平：是成败关键，在新的市场环境下，只有具备了“云大物移智”等新兴技术，并且能够与健康医疗加速融合，才能杀出一条血路，赢得政府的亲睐，而这些，都需要从市场上网罗一流的人才，并将人才拥有的技术沉淀在产品上，只有打磨出惊世的产品，才能获得生存和发展的机会。

　　（二）健康数据产品服务方面

　　数据服务方面的困难更多，国内经常对标美国，但美国有完备的法律明文规定可以对健康数据挖掘和使用。而我国：

　　（1） 法规操作性仍需提升：对于健康数据运用，国家总体是持支持态度， 2016年国务院办公厅印发《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》，对健康医疗数据运用做了原则性规定，2018年7月国家卫健委发文《国家健康医疗大数据标准、安全和服务管理办法（试行）》，制度进一步细化，但监管部门清晰、数据产权清晰、操作性很强的法规还没有出台。

　　（2） 数据封闭、不连续，难以运用：国内的健康数据分割，烟囱化、孤岛化，散落在各家医院孤立的系统以及医院内部烟囱状的系统里面。

　　（3） 需求市场较小： OPTUM的存在，是因为在美国无论是政府、企业还是个人都有很强的对医疗健康数据分析产品的需求，政府需要对Medicare/Medicaid保障和运行水平的数据分析评价，并借此改进和提升保障方案，以及提供更好的客户体验。企业需要分析自身的医保计划合理情况，以及未来的改进措施，追求用最合理的开支帮助员工获得更高的保障水平、更好的服务体验；个人则需要量身定制的治疗计划以及健康管理方案。而医院则需要帮助获得理赔及确保理赔快速到账的需求。所以，在美国，数据产品有着广泛的需求，这也是Optum成长和发展的土壤。

　　而国内对数据分析产品的需求仍处于初级阶段，政府刚刚完成医保全覆盖，对医保运行评估以及如何保证不穿底的咨询需求不是很大，原因一是咨询费用支出需要走财政支出，不仅程序繁琐，而且各地的财政收支水平不一，财政困难的地区很难提供费用支出支持；二是各地医保习惯使用政策手段进行医保支出调控，精细化管理的能力还不太具备，通过简单粗暴的总额控制或调整起付线和封顶线，加大对欺诈骗保的监管力度，一般可以达到不穿底。

　　对企业而言，首先，企业补充医疗并不是强制性的要求，美国是通过法律规定企业必须为员工购买医保并且可以享受税优，而国内企业对员工的补充医疗可做可不做，一般是经营条件较好的国企和少量非体制内的企业才有需求，做的驱动力主要是利用好政策，而不是企业留住人才的迫切需求；其次，员工生病，保障的负担主要落在政府身上，企业不是主要责任承担者。政府不仅包揽基本医保，还推动商保运营大病保险计划；特别困难的员工可以进一步申请政府的医疗救助。所以，企业没有很强的动力发展补充医疗，国内的补充医疗水平也很低，多半是提供少量的住院或医药费补充报销，由于提供团险的保险公司互相之间竞争激烈，已经将保费压到最低，故企业对自身补充医疗的科学性、合理性以及结构调整的咨询需求也不大，经营团险的公司一般免费提供。

　　对个人而言，国内的医疗资源主要集中在公立医院，公立医院不仅封闭，而且几乎可以满足所有的诊疗需求（几乎提供所有专科服务），以及“治疗+康复+护理”全流程服务，实现疾病全包、流程全包。而美国是分散的医疗体系，各医院的强势科目各不相同，医院之间分工合作，所以，个人非常需要健康管理服务，需要专门的机构根据自身的健康数据设计治疗方案，帮助联系合适的医院，帮助实现转院，这些都催生了个人健康数据分析服务。

　　中国的OptumInsight要想发展健康数据分析服务，并获得成功，必须具备以下要素：

　　（1） 广泛的数据来源、优质的数据质量：数据是数据分析产品的原材料，打个比方，譬如烹饪，如果原材料不好，食物做出来必定不好吃，原材料是基础，是一切好食物的源头。

　　随着中国对医疗健康大数据管理和运用的各项法规逐步落地，法规的细化和操作性程度逐步提升，相信数据分析公司获得优质“原材料”的机会越来越大。

　　（2） 高超的技术：相当于烹饪中的刀工和火候，只有技术足够好，烹饪出来的食物才美味，否则即使有了优质的原材料，也是白搭。而技术，譬如大数据、人工智能、云计算、区块链，这些最新的技术运用于数据分析产品中，将会产生美味。

　　中国的OptumInsight公司取胜于市场，掌握黑科技是一剑封喉的绝招。

　　（3） 对客户需求的精准把握：相当于烹饪中的调味，原材料好、刀工和火候到位，还需要最后调味的锦上添花。

　　中国的OptumInsight公司，如果产生于保险体系，带着保险公司的基因，则把握客户需求的能力以及对客户的服务意识，应该是市场上最好的。

　　五、 建议

　　要做中国的OPTUM，必须：

　　做强系统设计；只有超级的智慧软件服务商才能赢得市场；

　　做强数据分析业务：政策东风未至，须未雨绸缪，为未来的蓝海市场做好准备；

　　打造服务政府、医疗机构和中小保险公司的能力。

　　（作者系医疗健康领域思考者 杨群）