杨群：中国的DRG，渐进式制度变迁（1）

　　一、DRG在各国实施都是一个渐进的过程

　　德国的G-DRG从2003年开始正式实施到2010年推广到所有医院，经历了整整7年。从2000年开始，德国就已经通过了《法定医疗保险改革法》为DRG的实施提供了法律基础，2003-2004年是G-DRG的过渡阶段，所有保险支付都处于预算中性阶段，医院虽然开始以DRG进行打包支付，但医保仍然按照原有的预算总额支付给医院。2005-2010年是融合阶段，医保支付给医院的费用按照DRG计价，为了保证DRG顺利实施，对医院的医保预算损失每年控制在1%-3%（与上一年相比）。我国的DRG试点工作分为“顶层设计、模拟运行、实际付费”，用三年有序推进，与此有异曲同工之处。

　　中国台湾从2010年开始实施DRG的第一阶段，实行164项分组，占住院件数的16%，费用的15%；2014年7月进入第二阶段，实施401项，占件数24%，费用19%。2016年，健保署表示要从3月1日起扩大实施共1716项DRG，件数占78%，费用占58%，但出于谨慎，直到2018年才开始启动第三到第五阶段：第三阶段DRG：2018年7月1日实施，共443项；第四阶段DRG:2018年9月1日实施，共259项（含第三阶段的20项）；第五阶段DRG:2018年11月1日实施，共387项；目前，台湾的DRG还在推进实施中，已经进行了8个年头，制度体系基本建立，效果明显，但存在的问题也不少。

　　日本在20世纪90年代就已经开始讨论采取DRG付费模式，但由于DRG并不完全适应日本的国情，日本政府在2003年开始推出了DPC/PDPS（一种不完全支付的方式，与DRG最大的不同是其不是按照每一个个案来支付，而是按照个案的住院日来支付），DPC/PDPS先是在1998年对183组（疾病分类）开始试点，到2001年4月，扩大到532组，参与对象扩大到70家医院，2003年4月，扩大到82家医院；到2012年，增加到2927组，一共覆盖了1505家医院，占医院总床位数超过了50%；截止2018年，DPC有4296组，加入医院数量是1730家，共49万张床位，占所有床位数的54.4%。日本的DPC模式并不是完全的DRG，其改革烈度非常温和，效果没有完全实施DRG的国家来得明显，未来的发展可能会类似日本处方流出医院一样，将面临一个较为长期的缓慢改革，需要20-30年这样一个长时段来评估其整体支付改革效果。

　　从上面三个国家实施DRG的改革进程来看，这是一个典型的服务方和支付方的动态博弈过程，由于服务方独特的特点，即信息不对称以及医疗上的强势话语权，导致强大的反制能力，支付方的支付改革必须是渐进式的，在保护参保人/患者利益的前提下，通过不断的制度建设、监督改进，达到确保医疗质量前提下、控制医疗费用的效果。

　　二、DRG实施后的优点

　　DRG制度的优点，我在专栏文章《DRGS，正逢其时》中从制度的层面进行过详细的分析，从经验层面来看，德国、台湾实施DRG之后，取得了明显的效果：

　　 减少住院天数，降低住院使用，节省医疗开支

　　 医院为了保证不亏本，会减少非必要的检查、治疗项目和药品，有助于提高效率，节省费用，也减轻病人不必要的治疗和精力消耗

　　 可以在门诊手术解决的不住院，降低病人院内感染机会，降低治疗的费用，也为病人节省精力

　　 刺激院内护理和急性期后服务发展

　　在多国执行DRG的过程中，都出现了住院天数变少这一变化，由此也刺激了康复照护服务的发展。2014年，台湾健保开始推动“急性后期整合照护计划”，整合照护分为3个方面：住院照护模式（包括急性治疗中以住院进行整合照护；出院后经医学中心转诊到提供急性期后照护的小区医院）；医院提供的日间门诊照护模式；以及居家照护模式。

　　作者系医疗健康领域思考者 杨群