杨群：DRGS，正逢其时

　　一、DRGs付费制度咋回事？

　　1、DRGS概念

　　所谓DRGs，就是医保机构将所有住院病例按疾病诊断的情况分类，形成疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups, DRGs），然后就每一诊断组根据事先商定好的单一支付标准（俗称“一口价”），向提供住院服务的医疗机构支付费用。

　　DRGs于上世纪七、八十年代诞生于美国，随后推广至欧洲、亚洲多国，目前，全世界有40多个国家实施DRGs，包括英国（2004）、法国（2005年）、德国（2004年）、澳大利亚（2012年）等，DRGS在现代医改中地位卓然，是世界各国医改是否成功的标杆性指标。

　　2、DRGS在我国备受重视的原因

　　（1）各地医保基金形势告急

　　DRGS目前在中国广受重视，原因是：“形势比人强”， 伴随着人口老龄化加速，慢性疾病谱爆发，医保基金的有限性与老百姓(603883,股吧)对医疗需求的无限性以及医院对收入驱动的无限性构成了矛盾，医疗医药开支逐年飞涨，各地医保基金纷纷告急，各地政府已到了不得不动的地步。

　　（2）DRGS能从根源上改变医疗供给方的激励机制

　　此前，为控制医药开支，国家发改委与卫生部推行了十余年的药品集中采购制度，期望从药品价格管制角度应对，反而导致药价一路飞涨。我国医疗控费的关键不在于药品价格管制，而是医疗供给方的激励机制，医保按项目实行后付费，必然导致医院和病人利益一致，双方都希望使用尽可能好的医疗服务，而罔顾医保基金的支付能力,而且，后付费机制激励大检查、大处方，使得医疗资源浪费十分严重。医改专家、浙江大学公共管理学院教授顾昕曾多次呼吁医改要跳出药改的藩篱，从医保支付制度改革入手重构供方的激励机制，而DRGS支付制度类似于大禹治水，改堵为疏，让医生唯有控制非人力成本、采用性价比高的药品才能实现收入最大化；药企唯有生产、销售性价比高的药品才能赚钱；政府官员由此才能免去贪腐的诱惑；百姓由此才能享受到有价值的医疗服务，实现四方共赢。

　　（3）DRGS是医改的牛鼻子工程

　　DRGS与分级诊疗、全民医保、现代医院管理、药品流通和综合监管都密切相关，很难有一项制度能够与这么多医改的改革工程同时都挂上勾。

　　DRGS制度下，基层医院看轻症和小病有优势，而大病和重症，大医院会更有优势，如果小病和轻症患者也去大医院，在DRGS的后付费机制下，大医院成本高，有可能会亏本，利益机制自然会诱导小病和轻症患者去基层就诊，大医院集中精力研究和诊治大病和重症。分级诊疗机制自然形成。

　　全民医保目前的核心任务是提高保障幅度，即提升报销比率，在DRGS制度下，医疗开支能得到合理的节约，节约的费用将用来提升保障的幅度。

　　现代医院管理改革最重要的内涵是建立独立自主的用人制度、科学的激励机制，而这些，是DRGS制度实施的前提，国家推动DRGS，倒逼医院进行现代医院管理制度的改革，否则无法很好地履行DRGS。

　　药品流通和综合监管改革的目标之一是控制药价，DRGS实施后，由于实行“一口价”，药品和耗材都将被医院计入成本，要提高医生的收入，唯有将成本降下来，将倒逼药品制造商生产性价比高的药品，药品流通的环节也会被迫减少，因为医院再也没有动力私下联合药厂、流通商将药价推上去。

　　（4）DRGS已经是医改的国策

　　中国的DRGS自十几年前北京发端以来，既经历了喧嚣，也经历了沉寂，既经历了广泛的讨论，也经历了各地星星点点的试点，并且罕见地，同时得到国家医保局和卫健委两大部委的赞同，其间过程，曲折难表。

　　2017年中，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，即55号文，首次强调了医保支付改革在医改中的重要杠杆作用。而DRGs成了医保支付改革中唯一具体的路径：《指导意见》提出国家将选择部分地区开展DRGs付费试点。

　　2018年底，新成立不久的国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，即27号文——DRGs付费试点自此由国家医保局主导。可以预计的是国家医保局推行DRGs支付改革，肯定会更加侧重控费。确保医保基金“安全与风险可控”是“硬道理”，这是最大的民生，是涉及到社会和谐稳定的大事情。

　　二、 第三方机构协助各地医保推动DRGS需要注意的问题

　　目前国家医保局对推广DRGS的工作做了严密的部署，相关文件已经下发，各种培训紧锣密鼓，但各地医保局编制有限、人才不够，而DRGS要落地成功，需要多种人才，其中包括DRGS分组器专家、精算师、统计学家以及系统开发人才，还要包括医院管理人员、医生，医保局要网罗全部人才，不仅没有编制获批的可能，而且也没必要，借助社会的力量同样可以完成DRGS落地的纷繁复杂的工作。

　　总体而言，市场上第三方咨询机构在给当地政府提供“咨询方案+系统开发”时，须注意以下问题：

　　1、分组器必须本地化

　　DRGS成功的关键是必须有适合当地特点的分组器，由于各地经济发展程度、疾病谱系、医疗水平、药品耗材结构的不同，决定了DRGS的分组设置不能脱离各地的实际情况。从国际经验来看，各国都是在借鉴其他国家经验的基础上，开发了符合本国特点的分组器，我国幅员辽阔，地区差异大，不同地区医疗服务方式并不一样，例如，上海治疗骨折的路径是西式的，会通过手术的方式用钢板固定；但在西部偏远地区，外科医生会用木棍绑在伤腿上的方式进行。两种治疗手段的花费相差甚远，患者恢复时间也不一，感受更是迥异。为此，疾病诊断分组必须充分考虑各地的差异性。

　　在国家层面，有必要建立标准版的分组器，以作为各地制定分组器的参考，各地要因地制宜建立本地版以及医疗数据库，根据医学技术的发展、数据库的更新适时调整分组器。

　　2、 医保、医院、医生必须联动合作、协同博弈

　　作为咨询第三方，有一项重要的职能就是推动医保、卫健（医院、医生）走向协同。前期在各地的试点中，一些地区的医保在分组器和费用“一口价”的制定中，没有充分吸取医院和医生的意见，或者在实施过程中，对医院和医生隐匿分组器和费用标准，导致双方进入“对立博弈”，形成一种“监管与被监管”、“控制和反控制”的对立关系。其实，DRGS要实施成功，必须让医院和医生加入游戏规则的制定，一方面可以使得分组器和费用的制定更符合实际情况，另一方面也减少推动实施过程中的阻力。有人认为，DRGS主要功能是控费，而医院和医生是控费的对立面，因此，如果让医生加入游戏规则制定，必然导致“一口价”虚高，这种想法要不得，其实，在医保支付的大盘子下，医院之间是竞争的关系，一个医院过高的诊疗费用会降低其他医院分配的份额。医院们只有竞争谁的诊疗方案最合理，效率最高、费用最少，才能胜出。实际游戏规则制定过程中，如果一家医院抛出过高的“一口价”方案，其他医院的专家都会反对，并论证提出更充分合理的临床路径和费用方案。

　　3、 医院必须有药品、耗材采购权、定价权

　　DRGs的关键机制，在于鼓励医疗机构自主调整诊疗结构，压低非人力成本，提高人力报酬。然而，占每家医院非人力成本大头的药品和耗材，持续多年均由政府集中招标采购、统一定价，这是医院自主定价的最大障碍。在非人力成本无法自定的情况下，按病种付费的“一口价”，反倒进一步限制了医院的自主性，降低了合理利润空间。所以，DRGS要改革成功，必须在药品、耗材采购和定价机制上建立更加科学合理的机制，一方面要考虑到这些物品涉及“人命关天”的特殊性，国家要建立公开的招标采购平台，并进行严格的质量监管、市场秩序的维护；另一方面，也要结合现代医院改革，给予医院成为独立法人主体所需要的采购权、自主定价权，推动现代医院制度的建立。

　　4、 医院必须有用人自主权、绩效考核权

　　DRGS制度在医院内部必然形成优胜劣汰，同样的“一口价”，不同医生会形成不同的医疗成本、不同的患者满意度，医院如果没有用人自主权、绩效考核权，则DRGS无法推行下去，从医保、卫健都能在DRGS推广上达成一致来看，DRGS本身就是助推医院绩效管理制度的利器，能帮助行政体制下的医院真正建立现代医院管理制度。

　　作者系医疗健康领域思考者 杨群