中国的PBM，“水土不服”？

　　作者系平安医疗健康管理股份有限公司 杨群博士

　　一、 PBM是什么？

　　1、概念

　　自从某上市公司提出试水中国PBM以来，PBM这个概念开始为国人所知，又兼从美国归来的房志武教授在安徽芜湖试点PBM，对参与的慢病人群报销药费20%，曾一时间引发百姓议论、媒体聚焦，PBM这个概念在医疗健康圈火爆的程度无出其右者。

　　那么什么是PBM呢？本文中我们将主要讨论“药品福利管理”，即Pharmacy Benefit Management（PBM）于20世纪60年代末出现在美国，是介于保险机构、制药商、医院和药房间的管理协调组织，其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理，节省药械费用支出。PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药师的处方行为，控制药品费用增长。

　　以上概念看起来有点长，若通俗一点讲，PBM所做的工作就是“一个代表、三个谈判”：

　　一是代表医疗费用支付方（保险公司或自保的企业），与患者和医生进行谈判，在不降低治疗效果的前提下，将价格较高的药品置换成价格较低的药品（如仿制药）。

　　二是代表医疗费用支付方，与药械商和药店谈判，以类似团购的方式从药械商那里获得优惠的价格，降低保险公司的支付费用；同时，从获得PBM处方的药店那里获取药品回扣。在这项谈判里面，PBM具备药品目录制定权以及制定药品采购价的权力。

　　三是与支付方（保险公司或自保公司）谈判，获得制定药品支付价的权力。

　　通过 “一个代表、三个谈判”，PBM获得制定药品目录、药品支付价、药品采购价等三项核心权力，它们是PBM生存的根基。

　　2、PBM在美国生长的土壤

　　社会分工、折扣允许、药师的专业水平被认可、“药品目录、药品支付价、药品采购价”三权从支付方分离，这是PBM在美国生存的土壤。

　　PBM实质上是社会分工发展到一定程度的产物，是保险公司或自保的企业将自己的一部分业务外包出去的结果。药店的商业回扣在美国法律上是被明确允许的；而在中国，药品回扣一直以地下灰黑色的方式存在，是法律严令禁止的。在美国，药师有审方权，同时也有调整处方的权力，PBM的药师可以代表支付方与医生和患者商量，对处方进行调整，用经济有效的药物代替昂贵药；而在中国，药师的作用相对较小，医生对处方拥有绝对的权力，药店药师大多沦为药械推销人员，对处方的更改权力几近于无。

　　3、PBM在美国走向式微

　　PBM的形成主要是为了为支付方在药品使用和开支上提供相关服务和控费工具。如果没有为保险公司提供从制定药品目录到制定保险支付价等一系列的服务，PBM是无法在药品零售上获得规模的。这就注定了PBM事实上是受制于保险公司（及自保企业）的。

　　但在过去的20多年里，PBM市场整合加速后，其自身的规模已经相当庞大，这也增加了其与保险公司谈判的能力，并最终演变为罔顾保险公司利益的自肥模式，从而推动了支付方对PBM的整合。在美国，不管是CVS和Aetna的合并，还是Cigna和ESI的合并，都是支付方出于对PBM组织的极度不满而导致的后果。因此，自从支付方和PBM公司的关系紧张以来，PBM公司的营收增长均面临困境。大部分PBM公司都在寻求出路，而与保险公司合并是最佳选择。

　　（备注：本段参考了村夫日记发表的《PBM在中国的故事，也即将谢幕？》，https://www.iyiou.com/p/68646.html）

　　二、PBM在中国的发展史

　　1、某上市公司的PBM到底是啥业务？

　　从互联网发布的信息来看，某上市公司的PBM看上去更像一个处方外流的平台，涉及处方外配业务；从案例来看，某上市公司曾经参与温州市门诊慢性病药品第三方配送试点工作，也就是说，它做的可能是“处方外流平台+第三方药品配送”业务，而美国的PBM业务从形式上看，也主要是承接处方外流、通过中心药房快寄或患者就近药店自取的模式将药品传递给患者，但是美国的PBM组织拥有药品目录、药品支付价、药品采购价三项核心权力，比较而言，某上市公司的PBM与美国的PBM并不一样。

　　2、万户芜湖PBM模式与美国PBM有啥区别？

　　互联网对于万户PBM的公开信息如下：“2015年12月，芜湖市引入国务院第一届医改专家咨询委员会成员房志武教授团队，在弋江区试点‘万户健康PBM（医药福利管理）’项目，该模式引入‘ 城市慢病中心药房’智能机器人，自主研发‘万户健康PBM规则引擎’信息系统，通过精准配送降低药品浪费和配送成本，并利用药品采购、配送资金的结余部分给予患者额外20%以上的药费补贴。截止2016年4月，试点区慢性病患者自费负担降低52%，每人每年节省600-1000元。经测算，在全市推广每年可结余药费近2亿元”。

　　直白点说就是：万户在芜湖建立了中心药房，该中心药房利用先进技术，实现机器自动分拣、自动包装药物（去除华丽的包装，给患者一个给定天数的大包装药物，一般里面有若干小包装，小包装是根据患者医嘱的日服用量，患者每天只需要拆开小包服用即可，此大包装实现全市配送直达患者）。

　　中心药房、全市配送的模式降低的成本主要有：（1）药品包装费，市面上的药品一般都是过度包装；（2）药品广告费，进入中心药房的药品在芜湖无须再打广告；（3）经销渠道费用，这是非常大的一块费用，药品从药厂到患者手中，要经过大大小小的经销商，过程中加价往往惊人。

　　此外，中心药房模式还能获得药厂的团购折扣。万户相当于代表芜湖的慢性病群体，带量团购了大批药品，所以能获得药厂的折扣。

　　因此，万户的PBM模式，为什么能让利20%给患者？最主要是因为压缩了中间渠道商（经销商）的成本，同时能从药厂获得团购折扣。万户在这个模式中，获得了药品的采购价权力，但仍然没有获得美国PBM那样可以制定药品目录、通过与医保谈判获得药品支付价的权力。所以，这个PBM也是“形似而非神似”。

　　其实，无论是某上市公司的PBM还是万户的PBM，如果按美国正宗的PBM来考量，都不是真正的PBM。中国的土壤，是长不出美国的PBM模式来的。

　　二、 中国的土壤长不出正宗的PBM

　　中美之间体制差异巨大，下面笔者将从医疗保障体系特点、PBM三权、法律制度等三方面进行分析。

　　1、 医疗保障体系的特点：垄断竞争市场还是完全垄断市场？

　　美国百姓的医疗保障主要由保险公司提供，保险公司是医疗费用的主要支付方。为了控费，保险公司一是控制医院和医生，产生管理式医疗模式；二是控制药品和器械价格，产生PBM模式。PBM之所以产生，得益于美国的支付方和药械商双方都处于垄断竞争市场，支付方是多头的，药械的供应方也是多头的。大的药械供应商可以通过差别定价，尽量获取需求方的消费者剩余，取得巨额利润，于是，必然有小的需求方联合起来成立PBM组织，然后大的保险公司也闻风而动，单独组建或参与组建PBM公司。说白了，PBM最早就是支付方成立的药械团购组织通过团购进行压价的工具。

　　中国的医疗保障65%由政府提供，个人支付30%左右，商业保险公司仅仅支付剩下的约5%。个人作为一盘散沙，这儿可以忽略不计，但政府医保作为一统天下、最大的药械需求方，拥有绝对的垄断优势，构成事实上的单方垄断市场，医保完全可以通过与药械商直接谈判来降低药价，“4+7”就是这样出台的。医保通过自己的政策能够精准打击虚涨的药价。从日本等东方国家经验来看，医保在千方百计控制医院、医生和患者在医疗过程中的浪费、滥用和欺诈之后，一般都会转向药价的控制。从中国来看，药价虚高一直是医保最为头疼的问题，国家医保局成立后，出台的“4+7”则实现了精准打击。目前看来，“4+7”不但能够迫使试点范围内的城市和试点药品降价，还能够通过示范效应、以及药品市场全流通推动不在试点范围的城市、不在试点范围内的药品的价格应声而落。

　　医保作为最牛的药械需求方没有动力也没有理由再去聘用PBM组织去跟药厂谈判，通过PBM团购来降低药价。医保本身就是团购组织，它无须像美国的保险公司(及自保体)一样通过抱团成立PBM来与药械商抗衡。

　　2、 药品的三权：由谁掌握是PBM能否成立的根基

　　上面反复强调，PBM生存的根基是拥有药品目录、药品支付价、药品采购价等三项权力，而这三权在中国完全由医保垄断，医保没有必要通过让渡三权扶持PBM组织，除非中国的商业保险获得巨大的发展——美国的模式根植于商保是医疗费用主要支付方这件事实，由商保承担医保主要责任的模式才是PBM产生的土壤。

　　3、法律制度：是否允许药店明面折扣的存在？

　　PBM利润来源之一是：当处方外流至药店，药店给PBM回扣，这样的模式在中国完全走不通，医院处方外流时与药店私下的回扣一直是医保打击的对象。当然，事实上，这样的回扣仍然以地下方式存在。

　　总结而言，第一，正宗的PBM在中国缺乏发生的土壤。第二，中国众多医疗健康领域的弄潮儿开发的PBM业务只是一种“处方外配系统+药品配送”的模式。

　　然而，市场上亦有一些不甘于模仿的创新探索者。比如平安集团“大医疗健康生态圈”的核心成员——平安医保科技早已经开发出处方外配系统平台，连通医院、药店、患者、人社等部门，实现处方流转的真实性、安全性和可控性，并发挥医保智能监控市场最大服务提供方的技术优势，帮助医保开展线上+线下风控管理，依托平安在大数据、云计算、区块链、人工智能等技术方面的优势，对处方外流提供“智能风控审核、合理用药审核和大数据审核”三项审核，这三样的审核能力是平安医保科技独步市场、其他提供商难以企及的能力，能帮助医保降低基金损失风险，帮助医院提高合理用药水平。