药店统筹，政策的靴子何时落地？

　　作者系平安医疗健康管理股份有限公司 杨群博士

　　一、“药店统筹”的含义是什么？

　　药店统筹，顾名思义就是医保对药店放开统筹支付，也就是说，参保人在药店购药，能享受到医保统筹帐户报销的待遇。由于目前的医保帐户设计分为个人帐户和统筹帐户，个人帐户的资金名义上属于个人所有，而统筹帐户资金则属于全体参保人所有，所以市场上绝大多数医保药店都是从个人帐户进行报销，药店统筹还没有完全放开。

　　少数地区“有条件”开放药店统筹，比如苏州、徐州、广西梧州、绍兴柯桥、天津等地区。所谓的“有条件”开放，是指有很多限制，如对统筹支付设置起付线、封顶线；对药店经营场所面积、服务的药师数量、经营药品中医保用药占比等做具体规定；对非医保用药，包括食品类、日化类等产品禁止销售；药店必须安装医保对药店的实时监管系统（视频监控系统、交易审核系统）；对药店进行分类分级管理，规定分级高的药店才能享受统筹支付资格，等等。

　　也有一些地区对DTP药房放开药店统筹，规定一些特种病，如癌症、乙肝丙肝、器官移植抗排异等药物可以统筹帐户报销，但对患者却要规定报销额度，并有严格的监管措施，如视频监控，以及药店开发特药管理系统，与医保局和医院联网，做到从源头上（医生批准患者资格）控制骗取医保基金的行为。

　　二、放开药店统筹是破除“以药养医”的必备条件

　　放开药店统筹，是治疗“以药养医”这颗长在医疗体制内毒瘤的“药物”，是实施医药分家的必由之路。今年是新医改行进的第十一个年头，政府早就下定决心破除以药养医，但要达到这个目的，三项政策组合拳必不可少。一是取消药品加成，二是处方流转，三是药店统筹，这三项政策互为相依，缺一不可。取消药品加成，以及“两票制”、“4+7”的实行使得医院经营药店理论上已经无利可图，药店成为医院的成本中心而非利润中心。“4+7”使得药商暗地里补贴医生开药的灰色利益减少，客观上造成处方外流的动力，但是目前处方绝大部分仍然没有流出医院，除了“4+7”落地有个过程、老百姓看病习惯在医院取药等因素，最重要的原因是缺少“药店统筹”的配套政策。老百姓凭处方到药店购药无法享受统筹报销的待遇，而在医院可以，所以除非特殊情况，老百姓自然选择在医院购药。

　　三、药店统筹为什么难以放开？

　　从监管层面来看，由于生活水平的提高，老百姓对健康的重视程度直线上升。连续多年来，百姓的就医人次和医疗费用持续上涨，但同期医保管控医保基金的能力和水平无法与高速增长的需求相匹配，造成基金相对于医疗费用需求总体上不足，甚至医保基金穿底现象在不少地区频频出现。当基金保证医院统筹尚且不足时，却要对几十万家的药店放开统筹，政府自然就需要反复斟酌了。

　　监管力量不足，是药店统筹难的另一个重要原因。经济、政治进入新常态以来，政府各部门编制收紧，医保机构监管医院尚且力量不足，相对于几十万家药店，更加心有余而力不足。

　　从药店层面来看，参保人冒刷（利用他人医保卡购药）、套刷（用医保基金购买日用品等非医保药品）、结伴刷（用多人的医保卡同时购药）、超量开药（频繁购药，目的是贩卖给他人）屡见不鲜。在经济发达、医保基金充裕的地区，曾经有放开药店统筹，然后又关闭的案例，比如珠海，2015年前曾经放开，放开后不法现象猖獗，医保的监管“鞭短”莫及，2015年政府在征得人大和老百姓同意的基础上，又关闭了药店统筹政策。

　　合格药师严重不足也是药店统筹难的一个重要因素。西方和日本等实施医药分开的发达国家，药师的地位和话语权都很高，但我国目前药店里的药师更多承担的是推销药物的角色，对病人是否服用合适药品的推荐、把关能力不足；而且，以目前49万家药店，每个药店要配备两名合格药师的需求来看，大约需要98万合格药师，而截止18年底我国药师队伍的存量大约是45万人，缺口在53万以上，药师队伍不仅质量不高，数量也严重不足。

　　在“4+7”等政策落地后，大部分药店都没有在政府采购平台购药的资格，医院和药店的药品价格在一些地区出现倒挂（药店的价格高于医院价格），使得老百姓更加不愿意去药店买药，药店卖医保药品也将会无利可图，此时即使放开药店统筹，药店也没有积极性。发达国家，尤其是日本实行的药事服务费政策应成为我国的重要参考，否则处方即使外流，药店不愿意进药、老百姓不愿意到药店买药，医药分开、处方外流、药店统筹都将失去价值。

　　从老百姓层面来看，东方传统文化认为医药不分家，所以老百姓习惯于看病的同时能拿到药，从医院拎包药到家似乎才算看过病，对到药店取药持有排斥态度也是一种无形的阻力。

　　四、放开药店统筹考验的是政府的综合社会治理能力

　　上述林林总总讲了药店统筹难放开的众多原因，但解决问题需抓住牛鼻子，最核心的原因仍然是监管能力不足，担心药店统筹放开后局面混乱，所以提升监管能力就成为药店统筹放开的关键因素。

　　在目前的环境下，提升监管能力已经不像以前那么难。在补充监管力量方面，可以利用市场化手段购买一部分监管服务。在《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》国发〔2016〕78号中就提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务”。政策出台后，一些地市已率先尝试，比如绍兴就购买了商保服务以加大对药店的巡查和查账力度。

　　随着科技水平的提高，先进技术有望成为控制违规行为频发的城墙。针对冒刷，可以利用人脸识别；针对套刷，可以安装视频监控，利用进销存系统实施监控；针对结伴刷卡，可以利用大数据分析技术抓取违规行为；针对超量开药，可以利用药店间数据联网在购药行为发生前即进行警示。像江苏盐城和青岛的DTP药房通过智能系统与医保局和医院同时联网，从源头把控参保人员资格，使得骗保的行为变得不可能。又如平安医保科技开发的药店管理系统，协助医保部门管理药店，通过安装人脸智能抓拍摄像头，结合人脸识别技术和视频流监控技术，在无感的情况可有效监控与预警“空刷套现”、“一人多卡，一卡多人”的违规现象。

　　总之，像珠海放开药店统筹又关闭的情况在今日的科技水平之下完全可以不再发生。放开药店统筹，考验的已经不仅是政府的能力和智慧，更重要的是勇气。

　　对于未来的政策，我们建议：

　　短期内，政府可要求各地药店安装实时监控，包括人脸识别、视频、进销存系统以及实行药店联网，利用高科技手段织就监管之网。同时，允许药店通过政府搭建的药械采购平台进行采购（防止医院和药店药价倒挂），支持药店使用在线审方系统，解决药师不足的问题，并允许药店收取药事服务费。

　　长期内，针对药店药师短缺，在医药卫生体制改革中，强调实施培养合格药师人才的规划；政府通过“4+7”等手段在降低药价的同时，对医院和医生的服务补贴也逐步到位，斩断医生与药商之间的利益，推动处方外流。

　　因此，关于药店统筹的政策何时落地这个问题，其实实施起来也并没有想象中那么难，考验的还是政府解决中国式医疗问题的统筹治理能力、勇气和决心。