处方外流，如何真正流出？

　　作者系平安医疗健康管理股份有限公司 杨群博士

　　处方外流（指医生开的药方从医院流出，患者选择到自己偏好的药店取药）这个话题，近来已沸沸扬扬传了很久，市场上都认为是对药店的重大利好，众多药店也纷纷摩拳擦掌，准备迎接处方外流政策赋予的市场大蛋糕，但是叫了几年，仍然是“只听楼梯响，不见人下来”！

　　原因是什么呢？

　　处方外流是一项系统工程，牵涉的不仅仅是医院和医生的灰色利益，还涉及医院和药店在民众心中的信任度，以及民众就医取药的习惯。

　　西方文化里医药一直是分家的，民众习惯于找医生开方，到药房取药，而东方文化则长期认为医药不分家，民众习惯了医生开方之后在医生处取药，看完病拎包药在手中才算真的看了病。

　　以日本为例，1956年，政府就出台《医药分业法》，明确规范诊疗由医师负责、配药由药剂师负责的分管制度，但接下来的20年中，处方外流几乎是静止不动的，到1974年，外流的比率微乎其微，仅2%。这一年，政府将医疗机构和医师开具处方笺的开方费从1956年的100日元/张上涨至500日元/张，相当于补贴了医生，至此才带动了医药分家的积极性，处方外流开始实现破冰。1998年，政府进一步出台政策，指示国立医院的院外处方笺发行率需达到70%，并且对医院和医生实施大规模的补贴，处方外流加快，达到30%，到2003年则达到50%，真正实现质变。不过，接下来还是经过了长达10年的演变，直到2013年才终于达到70%，取得了颠覆性的胜利。

　　从日本的经历可以看出，经过长达约60年的渐进性制度演变，在政府的大力补贴（医院、医生）和强制命令之下，处方外流才真正实现。可见处方外流在东方实现之难。

　　中国政府为什么也要大力推动处方外流？除了众所皆知的政府希望藉此根治以药养医的顽疾外，还有两个重要的因素：一是医保基金浪费严重，基金被大检查、大处方严重吞噬；二是近年来暴力伤医层出不穷，医患关系严重不和谐，患者也对大检查、大处方深恶痛绝。只有彻底割断医生和医药之间的利益关系，让医生不再谋求检查和药品上的灰色利益，医患关系才能在一定程度上和谐起来。

　　那么，当前有哪些因素导致处方外流迟迟难以破冰呢？

　　首先是很多地方的医院并不同意处方外流。他们的顾虑因素主要有两个。一是担心社会上的药房监管松懈，不如医院严格规范，说白了，就是担心药房有假药或劣质药，患者不具备辨别能力，吃了假药或劣质药，治不好病，反而怪罪到医院和医生头上，质疑他们的能力和水平；严重的话，很可能会导致患者与医院和医生打官司。二是担心医生与药房有暗地里的利益输送，比如现在大火的院边店，即使不是院边店，也难保不与开药方的医生存在千丝万缕的联系，医院为保自身的品牌，禁止医生将处方外流。

　　还有一个重要的客观因素，就是在价格方面。目前医院的药品价格通过一系列的降药价政策，已经很低了。政府大力推动医药集中采购平台的建设，实行两票制以及目前的“4+7”制度后，医院的药价大幅下跌，而药店却没有被纳入集中采购平台，得不到相关政策的照拂。比如厦门地区，医院和药店的价格是倒挂的，导致患者更希望在医院取药而不愿意去药店购药。

　　以上因素，实质上仍然是社会资源——无论是社会组织资源还是制度资源更多地配向医院的结果，医院仍是政府和公众垂青的领域， 导致“强者恒强、弱者恒弱”。

　　上述所有因素构成处方外流的羁绊，但并不是致命的，在医院和药房的竞争中，杀手锏是：医院有医保的住院和门诊统筹资格，而药店没有。

　　如果不是大医院人满为患，看病太难，笔者相信普通人只要有医保资格的，都会选择去医院看病，从医院拿药。如果一样可以享受到统筹报销的待遇，谁会跟自己的人民币有仇呢？

　　“打铁还需自身硬”，在政府积极鼓励处方、尤其是慢性病长处方从医院流出的同时，药店是否已经具备足够的承接能力呢？就目前而言，我国药店存在小而散的状况。从连锁比率来看，到2018年，连锁比率约为50%，而美国是72%以上；我国前100家连锁企业所占的市场份额约30%，而美国前三家就占连锁市场的95%、所有市场的70%；而且，药店在品种的齐全度、规模、供应链能力、服务及信息能力等方面，与医院相比，都相对落后。

　　最后，处方外流还存在技术难题。目前医院的HIS系统都自成体系，与药店系统并不对接，电子处方难以从医院流向众多药店。

　　其实，在资本和领先科技的作用下，无论是药店的规模、能力以及系统对接，其实都不是问题，构成问题的仍然是医院垄断处方、药店没有统筹资格。

　　比如在处方外流的系统对接方面，不少公司例如平安医保科技早已经开发出处方外配平台，实现连通医院、药店、患者、人社等部门，实现处方流转的真实性、安全性和可控性，并发挥医保智能监控市场最大服务提供方的技术优势，帮助医保开展线上+线下风控管理，依托平安在大数据、云计算、区块链、人工智能等技术方面的优势，对处方外流提供“智能风控审核、合理用药审核和大数据审核”三项审核，帮助医保降低基金损失风险，帮助医院提高合理用药水平。

　　从政府的角度来看，目前全国在试点的处方外流，从根本上难以避免利益输送，也无法满足政府、医院监管处方的需求。公立医院的属性姓“公”，政府在财力上难以补贴医院和医生到位，所以当前难以达到日本政府补贴医院和医生的水平，对处方外流推动不到位，也只好睁一只眼闭一只眼了。

　　上述不外乎是处方外流的困局，而读者想必更加关心破局之道。笔者认为有四条可行性建议：

　　第一， 挤水分、调结构：政府加大对医院和医生利益的补偿机制，通过提升医生的诊疗费、财政补贴医院等手段，让医院和医生不再通过检查和药品的变相获利来养活自己；另一方面，通过“4+7”逼迫药价大幅下降，让药商除了基本的利润，失去补贴给医院和医生的利润空间，从源头上打击医药贿赂。

　　第二， 严令禁止获得处方外流资格的药店暗补医生的行为。

　　第三，政府明令禁止医院制定处方不外流的土政策，扶持药店，给予有承接能力的药店统筹资格，同时鼓励规范化、标准化的处方外流对接平台的开发和拓展。

　　最后，通过宣传，使得老百姓逐渐接受到药房取药的观念，慢慢培养到自家附近的药店取药或者让药店送药上门的习惯。

　　而近期，破冰之旅，将先从慢病长处方外流开始。