友邦、平安健康险抢占千亿级新赛道，医保DRG/DIP改革催生中端医疗险热潮汹涌

 想吃原研药吃不着？近期，关于这一话题的讨论在社交媒体上热闹非常。

在这一需求推动之下，『慧保天下』发现，中端医疗险正成为近期市场上新的“宠儿”，不仅有多款产品上新，包括平安、友邦、人保、太保等多家头部机构纷纷推出新品，而且市场的反应也很好，有经纪人称“比之前好卖太多了”。

背后的原因很好理解，在DRG/DIP改革以及集采等影响下，医保“控费”不断加强，要想提升就医用药的品质，必须引入其他支付方，且最好不受医保的限制，正好对应了这一部分需求的中端医疗险进入用户视野。

有券商预测，未来中端医疗险最大规模或在千亿级左右。

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小众险种崛起，中端医疗险近期密集上新

自2024年11月以来，国家医保局频频发声，积极表态数字赋能商业保险发展，然而数字赋能的影响尚未清晰，医保支付方式改革、医保药品目录调整等带给商业保险市场的影响却率先出现了。

近期，关于医保DRG/DIP支付方式改革以及集采后就医用药的问题，在社交媒体上愈讨论愈热烈，原研药仿佛成为了流量密码。且不论仿制药与原研药的具体疗效差异，但从这一讨论背后可以看到，有一定支付能力的人正逐渐从基本的“能负担得起、能及时就医、能获得有效治疗”转向了“追求更优质的医疗资源”，并愿意为此额外付费。

医保将这部分需求排除在保障范围之外，商业保险的机会来了。

图片来源：蚂蚁保

商业保险成为满足这一需求的最好对象，在此需求推动下，保险公司尤其是头部机构们，当前正加大对中端医疗险的开发和推广力度。据『慧保天下』不完全梳理，近期，上线/更新升级的中端医疗险已达10款：

2025年1月，平安健康险发布“平安e生安心· 长期中端医疗险”，并在全网第三方经纪代理人平台渠道正式开售；

2024年12月，三星财险上线了“星腾保中端医疗保险”；

2024年11月，友邦人寿推出“卓越逸生”系列医疗保险；

2024年11月，人保健康联合英仕健康推出“人人保·中端医疗险计划（税优健康险）”；

2024年11月，平安产险上线“平安人生中高端医疗险计划”；

2024年11月，太保产险在“随申办”保险码个账专区上线“沪享保·中端医疗保险”；

2024年11月，大地财险推出“高能保个人住院医疗保险”；

以及众安保险升级了“尊享e生·中高端医疗保险2024”，安盛天平升级了“卓越馨选医疗保险（2024版）”，君龙人寿升级更新了“臻爱无忧医疗保险”……

不仅是产品数量增多，保险公司也在积极拓宽销售渠道，争取覆盖更大客群。例如，平安健康险的“e生安心”，据了解，该产品此前是平安与明亚保险经纪的一款定制首发产品(产品名为“明爱安馨”)，主力渠道就是明亚，而如今这一产品上线了全网第三方经纪代理人平台。

除开保险公司在积极发力，一些第三方服务机构、TPA公司也在积极发布相关中端医疗解决方案，例如，米加健康就宣布将通过构建医疗融合网络，促进医险深度合作，优先推动替代型商保发展，为追求更高质量医疗服务的人群提供服务。

嗅觉敏锐的消费者也已经有所行动，有头部中介平台的保险经纪人向『慧保天下』表示，近期中端医疗险“很好卖”，已经成为今年重点发力对象之一。据悉，该中介平台近期大约上线了6款新产品，这对于此前一直是一个较为小众的需求来说，已经有了明显的不同。

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医保DRG/DIP支付方式改革催生变化，“独立型”中端医疗险迎来发展机遇

医保改革影响全局。

根据三年行动计划，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

DRG/DIP分别是指按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费，在这一支付方式下，医院的逻辑转为“以收定支”，即相同病种的患者被分为一组，同享由医保确定的同一费用标准，医保基金对此“打包付费”，医院在这一标准下“盈亏自负”，从而激励医院控制诊疗费用。

而实行DRG/DIP这一机制后，最核心的是医保和医院结算方式变化，而患者与医院结算方式不变。在这一新机制下，自费药受到极大限制，只要患者选用医保结算，其自费部分也将挤占医院的DRG/DIP结算收入。

在『慧保天下』举行的“2024财产险年终策略闭门研讨会”上，有专业人士举例称，根据当前标准，在北京治疗肺炎的标准是每人每次8000元，如果医院仅仅花费6000元就治好了患者的肺炎，医保支付其8000元，则医院赚2000元；如果医院花费9000元才治好患者，医保仍支付其8000元，医院则亏损1000元；如果患者选择不在医保目录内的自费药，自费2000元，则医保仅支付给医院6000元，以此防止医院大量开自费药。

因自费药会直接影响医院医保结算收入，因此，即便患者有意愿使用自费药，医院仍会倾向于限制患者自费（含商业保险）药，即医保目录外药械，而根据最新的医保目录，普遍被认为药效更好的原研药均已不在目录内。对于医疗品质有着更高需求的消费者，只能通过投保独立的商业医疗险的方式来覆盖这部分的保障需求。

不同的险种受DRG/DIP改革的影响程度不同，由于重疾险保险金不一定实际用于医疗支出，故受到影响的主要为医疗险。

据华泰证券研报显示，2023年医疗险总保费约为3915亿元，主要包括团体险、大病保险、百万医疗险等，具体来看：

团体险占比超过一半，2023年保费规模或超过2000亿元，由于DRG/DIP暂时只适用于住院而不包含门诊，受影响或相对较小；

保费规模约在1000亿元左右的大病保险，是保本微利的政策性业务，用于赔付医保外的高额医疗费用，保险公司经办，受影响也较小；

2023年百万医疗险与中高端医疗险合计保费规模接近1000亿元，其中百万医疗险规模大约在500-800亿，作为医保补充，且主要用于报销住院费用（通常不涵盖普通门诊），就是受医保改革影响最大的一部分；

惠民保作为“低配”版的百万医疗险，也主要用于报销住院费用，同样会受到医保改革的影响，但其2023年保费规模约为100亿元，占比较小；

剩余中高端医疗险规模较小，受影响也较小。

图片来源：方正证券

同时，百万医疗险往往是基于医保设计的“补充型”医疗险，一般具有1万元的免赔额，由于集采药品谈判使得药品进入目录内大幅降价，某种程度上会进一步抬高百万医疗险免赔门槛。

这大大削弱了消费者的获得感，华泰证券认为，这使得基于医保的“补充型”商业保险价值有限，独立型的医疗险或更受消费者青睐，这主要涉及到保障责任更为全面丰富的中高端医疗险。而高端医疗险由于保费价格过高（1-3万/年），涉及面较小，因此价位在几千元/年的“独立型”中端医疗险成为消费者关注对象，或将迎来更大发展空间。

而从现实情况来看，也的确如此。有保险经纪人向『慧保天下』透露，从成交的中端医疗险销售情况来看，前期仍是有社保版更多，但目前无社保版更受欢迎，占比达到70%左右。

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中端医疗险市场规模最高约千亿元，受多重因素影响未来发展不确定性很高

中端医疗险发展空间到底有多大？

据华泰证券研报显示，以纳税人群为基础评估中端医疗险的潜在客群，约为1亿人左右。如果中端医疗险的渗透率为10-30%，件均保费按照3500元计算，将为行业带来每年350-1050亿保费。按照赔付率65%计算，赔付额为每年228-683亿元。

也就是说，乐观估计，中端医疗险市场规模最高在千亿级别，相较于每年5万亿的行业总保费来说，规模贡献有限。但即使如此，未来发展也面临着较大的不确定性以及多重困难。

最重要的影响因素仍在于医保方。有业内人士表示，近一两年中端医疗险的增长或许不用担心，但在DRG/DIP改革的深入推进及集采政策的影响下（第十批集采中原研药集体“阵亡”），原研药或许不仅是逐渐退出公立医院，未来甚至可能会全面退出中国市场。

除开威力巨大的集采，公立医院销售的所有医药产品都需要通过各地区的医药采购平台渠道进入，可以看到，已有多款原研药因价格高于执行的最低价而被撤网。同时，公立医疗长期占据主导地位下，民营医疗的市场也并不大，且我国大部分民营医院仍是医保定点，与公立医院一样受到限制，有些药同样开不出来。

其次是行业竞争，虽然在对原研药的高度关注和讨论下，中端医疗险在一定程度上达成了消费者教育，对相应概念也有所明确。但毫无疑问，行业竞争会变得更为激烈，尤其是受到医保改革影响必须变革的百万医疗险也在朝着中端医疗险进化。可以看到，太保的经典百万医疗险IP“蓝医保”、众安的“尊享e生”等产品在最新的升级版本上，开始在某些权益上“中端化”，例如加入外购药械责任。

此时竞争的关键在于产品设计，平安健康险互联网生态合作团队副总经理王华表示，需要更加精准定位，对产品进行更精细化的设计，差异化满足用户需求，并且未来要随着需求变化不断更新。目前来说，主险保证续保10年的长期性与责任的灵活性、高品质的医疗健康服务、外购药不限清单等等，是平安健康险“e生安心”关注的重点。

最后，不可忽视的是当前宏观经济的变化对消费者信心的影响，而这极大影响了成交情况。据一线经纪人透露，虽然中端医疗险总的成交量是增多了，但更多的情况是咨询后并未成单，最关键的还是在于价格，而面向富裕阶层的高端医疗险反而影响较小。原因还是在于客群定位，对中端医疗险有需求的基本都是一二线城市的中产人群，他们对经济波动也有更大感知。

中端医疗险发展困难虽多，但医保负责基本、兜底，商保释放中高端需求，成为一个显著的趋势，并且医保积极引入商保作为新的支付方，对于整个健康险的发展来说，仍是具有相当意义的重大利好。2024年的11月-12月，国家医保局已多次公开表态，要推动商业健康险与基本医保的有效衔接，尤其是要开放数据共享。此前，『慧保天下』已经撰文对这一趋势进行了总结，《医保商保数据共享超预期推进：医保局明确表态赋能商业健康险，六大领域信息有望开放》。

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