“沪惠保”运行两年来累计赔付超11亿元正探索推动实现主动理赔

每经记者 涂颖浩 每经编辑 马子卿

6月20日，上海市保险同业公会、上海市保险学会召开主题为“聚焦一老一新一青‘沪惠保’持续优化普惠为民”媒体调研会。记者从会上获悉，“沪惠保”刷新了城市定制型商业医疗保险续保预约纪录，目前参保人数超450万，参保率约23%，约每四个上海基本医保参保人中就有一人投保。

当日，沪惠保共保体主承保公司中国太保(601601)寿险上海分公司副总经理李春雷在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，相比其他城市的惠民保产品，“沪惠保”能更好推广关键原因之一是主动的服务意识，在电话投保和线下服务队伍提供上门服务之外，今年沪惠保还有一个重要的改进——主动理赔，从而在老百姓(603883)当中形成一个好的口碑。

从整体运营情况来看，“沪惠保”运行两年多来，累计赔付超11亿元，受理案件数超39万件，惠及数十万个家庭，平均结案时间为2.4天。从理赔的具体数据来看，特定住院自费责任赔付9.48亿元，特定高额药品责任赔付1.35亿元，质子、重离子医疗责任赔付4852万元，海外特殊药品费用保险金125万元，CAR-T治疗药品费用保险金1750万元。

79%的参保人使用个人医保账户余额支付

“沪惠保作为城市定制型商业医疗保险本身就是上海普惠保险创新发展的产物。”会上，“沪惠保”共保体服务代表中国人寿(601628)上海市分公司健康保险事业部总经理胡盛峰表示，“沪惠保”具有与上海基本医疗保险紧密衔接、价格惠民、是上海多层次社会保障制度有效补充的三大专属特点。

从参保数据来看，“沪惠保”职工医保与居民医保的比例近6:1，反映出上海地区就业人员保险意识有所增强，以家庭为单位的参保人数超347万人，占比超78%，说明“沪惠保”更利于全家共济，为家庭构筑全面健康保障。有352万人使用个人医保账户余额支付，占总人数的79%，表现出医保个账支付是首选支付渠道。

上海市医保局待遇处副处长陈丹沛表示，为更好地推进“沪惠保”持续深入发展，医保部门将继续给予个人医保账户结余资金为本人及家庭成员购买“沪惠保”的政策支持，也在保证个人隐私和数据安全的基础上，继续积极协助共保体，实现“沪惠保”投保、理赔、服务等全过程的数据共享和应用赋能。

陈丹沛还称，为进一步提升理赔体验，医保部门将加强与上海市大数据中心、中银保信的数据共享，探索推动实现主动理赔，帮助群众更加快速、便捷地获得服务，把好事办好。

“当用户发生相应的医疗行为后，后台的数据会主动监控，发送相应的信息提醒，更加主动靠前为老百姓提供服务。”李春雷在受访时对《每日经济新闻》记者表示，主动的服务意识也是能够支撑沪惠保运转的关键点。

51岁以上年龄段群体占到总赔付的62%

2021年4月推出后，“沪惠保”创下全国惠民保首年参保人数之最。运行两年多来，“沪惠保”累计赔付超11亿元，受理案件数超39万件，惠及数十万个家庭，平均结案时间为2.4天。

上海银保监局人身险处处长黄丽表示，2023版“沪惠保”坚守初心，保险共保体更加优化，保险方案更加普惠，保险理赔更加便捷，保险服务更加丰富，同时聚焦上海新市民的健康需求，彰显上海市金融服务的包容与温度。据悉，“沪惠保”聚焦一老一新一青群体，不限年龄、职业和健康条件，聚焦上海新市民群体的健康需求，对物流配送、外卖快递、网约车等企业的外来务工人员，开放“沪惠保-新市民版”。

上海市保险学会副会长、复旦大学风险管理与保险学系主任许闲表示，惠民保应当定位在“补充”和“普惠”，而惠民保的“惠民”属性体现在投保要求、产品设计、理赔获得感、服务水平等多个维度。

据悉，“沪惠保”是全国众多惠民保产品之一，从2022年沪惠保赔付年龄情况分布来看，51岁以上年龄段群体占到总赔付的62%，这些群体正是疾病发生率提高，商业保险覆盖率远远不足的群体。此外，“沪惠保”的发展也可以为健康保险的发展提供更多数据支持和产品创新实践。

未来沪惠保价格是否会上涨？李春雷对《每日经济新闻》记者表示，沪惠保的价格考量会根据基本医保政策、医疗费用，以及相应的医保目录调整等市场情况变化有及时的调整。不过，作为一款普惠型产品，沪惠保后期的价格调整仍将秉承着“保本微利，让利于民”的原则。据悉，已进入运营第三年的沪惠保定价仍保持前一期的129元/年不变。

封面图片来源：每经记者 孔泽思 摄