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医生万字长文怒揭肿瘤治疗黑幕,理顺医患关系,商业医疗险能做的还有很多

2021-04-27 21:50:37 和讯名家 

  注:本文作者蔡卓,系上海镁信健康科技有限公司产品创新中心总经理,卫生经济专业背景,从事医疗险工作近20年。共同作者龙禹、王超为其团队成员,均为药学专业背景,并有多年医药企业工作经历。

  4月18日,北京大学附属第三医院医生张煜在知乎平台发表名为《写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者及家属——请与我一起呼吁,请求国家早日设立医疗红线,遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》的长文,引发社会热烈讨论。

  文中,张煜医生提到目前公立医院肿瘤科室实际操作时的种种不规范:医生给出的诊疗方案中,存在故意夸大病情并采用辅助化疗、没有依据下加用未被批准的药物、在化疗中替换药物等现象。

  这一抨击令人震惊。昂贵的肿瘤药品不少在医保支付范围外,患者需要自费购买。即便在医保范围内的药品,也常受公立医院相关指标的限制,医保实际支付有限,患者自付或自费的压力依然沉重。面对医患间严重的信息不对称,患者处于弱势的一方,对于前述不良的医疗行为,也只能被动接受。谁来帮助患者?谁来规范医者?谁能改变这些不合理的行为?

  除了医疗主管部门,商业医疗险作为医患关系间专业的第三方,是否也应该反思:我们应该做些什么?我们可以做些什么?

  本文试图以药品目录为对象,阐述国内外实践做法,并对国内商业医疗险药品目录管理,提出看法与建议。

  商保应在医患间发挥更大作用

  医疗险是患者的代言人,药品目录是医疗保险最重要的管理工具之一

  医疗的专业化程度高,医患之间普遍存在强烈的信息不对称,普通患者的医学决策参与能力几乎为零。医生(服务供方)具有高度话语权,患者(服务需方)更多只能被动遵从、接受。医疗行为的规范,除了靠医疗人员的职业操守外,更重要的是要有健全的规范机制。

  无论从理论或实践的角度而言,医疗保险正是这样的规范机制之一。医疗险除了为患者支付医疗费用,分担因疾病造成的经济负担外,更重要的是利用第三方的专业优势和支付地位,改变患者在医患两元关系中的的弱势地位。

  医疗险通过一系列的管理手段,评价、筛选医疗项目,规范医疗行为,避免医患双方都可能出现的医疗资源滥用、误用,以及直接与医药行业谈判议价,从而提高资金使用效率,确保医疗服务品质。这一系列的管理手段,包括约定支付范围、支付标准、支付方式,以及相应的动态调整机制等。

  可以说,医疗险是患者的代言人,是医疗行业的指挥棒。但在确立“代言人”关系之后,要成为“指挥棒”,医疗险首先要有医药技术评估的“度量衡”。

  “度量衡”即,运用卫生经济学理论,进行卫生技术评估(HTA,Health Technology Assessment),对各类医疗卫生技术(如药物、医疗器械、疫苗、诊疗技术等)的技术可及性、临床安全性、有效性(对患者健康的改善能力)、经济学特性(成本、收益)和社会适应性(社会、法律、伦理道德和政治影响)进行系统性的全面评价。

  通俗地讲,就是对该医疗卫生技术值不值得买(300785,股吧)、买不买得起、该谁购买等问题的评估。

  药品目录是医疗保险最重要的管理工具之一,正是通过HTA,评价和筛选适宜、有效、成本可控的药品,并基于HTA结果,与医药行业谈判议价,确定药品目录以及对应的福利待遇、支付标准和动态调整机制等等。这在国内外成熟的医疗保险中都有实践。

  国家医保局成立以来,“4+7”带量采购、“灵魂砍价”等大刀阔斧的做法,使得医保药品目录在国内受到广泛的社会关注。药品目录关系到亿万患者的福利,更直接关系到众多医药企业的生死存亡,重要性自不在话下。但同样经营医疗保险的商保,各类管理工具的运用与实践还非常有限。尽管如特药保险、普惠城市险中,也设计有药品目录,但在内涵和实际运作上,尚存在种种问题。

  商保目录处境尴尬

  高度依赖医保目录,百万医疗险敞口风险下危机四伏

  长期以来,国内商保高度依赖医保的各种管理工具来设计产品,尚没有建立属于行业自身的管理工具。比如,只保障医保目录范围内的费用,或只保障医保定点机构或公立医疗机构发生的医疗费用等等。

  税优健康险:正面清单与负面清单,但单纯罗列且体量有限,未成气候

  回顾历史,国内商保产品中最早出现药品目录的,是2017年的税优健康险。产品形态由保险监管部门统一做出要求,保障责任包含医保目录外费用。

  出于赔付成本控制的角度,各家保司提出赔付药品及诊疗服务项目的范围,包括正面清单、负面清单两种不同的方式。但由于实际操纵繁琐,税优健康险保费规模有限,赔付体量更有限,实际未成气候。

  百万医疗险:报销医保目录外费用,但无目录管理,敞口风险下危机四伏

  低保费、高杠杆的百万医疗险,是国内商业医疗险的重大突破。百万医疗险的保障范围不只涵盖医保目录内的费用,还包括了免赔额之上的自付、自费费用,但该类产品通常采用后报销模式,未与医药供应链进行议价。

  可以说,百万医疗险是一个没有管理工具,存在敞口风险的产品。

  百万医疗险只面对健康人群、获得感低,需以高昂的费用支撑销售。业务开展之初,问题暴露有限,随着时间的推移,粗放管理下,百万医疗险的赔付风险逐渐走高。在高费用、高赔付并存之下,就必须以高定价来支撑。一旦难以维系,死亡螺旋无可避免。近期某保司出现的停售争议,正是这一困境的体现。

  特药保险及普惠城市险:基于药品目录及直付模式设计形态,但仅单纯罗列,缺乏规范评估依据

  近年特药保险、城市普惠险等业务发展迅速,陆续出现了附有药品目录的产品形态。但目录大都仅是清单呈现,缺乏完整的评估与筛选机制,甚至部分产品以药品数量为卖点,可以说尚处于目录管理的初期阶段。

  截止2020年底,全国共发布普惠型城市险产品102款,涉及22省,其中超过8成包含特药保障。我们选取其中3个直辖市、13个省及自治州共计52个较为代表的产品进行分析。

  普惠型城市险产品的药品目录基本聚焦在肿瘤药,从药品适应症上看,目录药品涉及前四位的,为肺癌、乳腺癌、白血病和淋巴瘤,超过半数的目录涵盖以下药品:

  样本目录中药品数量从12-40种不等,83%的目录集中在15-20种药品,但大部分目录并不能完整覆盖常见癌症种类。部分目录还包含医保目录内的药品,52个样本中就有10个。

  国内外药品目录管理镜鉴

  不是单纯的药品清单罗列,卫生技术评估不可或缺

  纵观国内外各种典型的医保药品目录管理,卫生技术评估(HTA)都不可或缺。

  欧洲高福利国家:药品目录以卫生技术评估为前提,新药直接进目录

  英国实施全民医保制度,承担国民几乎全部的医疗费用,医保目录实行负面清单管理,即以排除法明确赔付范围,对纳入目录的药品不予报销,其余凡获准上市的药品,都直接被纳入医保赔付范围中。

  新药上市时药企必须提交卫生技术评估(HTA)报告,管理国家医保的NHS(National Health Service)设有专门的卫生技术评估部门(NICE, The National Institute for Health and Care Excellence),由该部门负责评审HTA报告。

  德国医疗保险包括法定强制保险和商业保险,强制保险占主流,由各类非营利性基金组织管理。药价由药企自由制定,而且获批上市的新药基本都能进入医保目录,但政府可通过医保支付价来控制药品的实际价格

  药品准入及医保支付价格的确定,都以HTA评估为前提。具体由德国联邦联合委员会或者联邦卫生部委托,独立实体机构卫生保健质量和疗效研究院(IQWiG)运作,在药品上市前,进行药品、外科手术、临床操作指南及疾病管理项目的评估和决策。

  自由竞争市场国家:以卫生技术评估为基础,商保自行制定目录,辅以配套工具规范医患行为

  美国的医疗保障体系以商业保险为主,医疗服务市场可自由定价,故很难存在国家层面统一的医疗保险目录。各保险公司与医院、诊所等机构,通过HTA专业评估,根据当地供需情况及自身经营策略,自行选择药品,再与药企协商药品的支付标准、支付方式等,达成协议即纳入目录。同时,保险公司还保持对目录动态调整的权利,以此驱动和规范医药端的行为。

  HTA最早就起源于美国,而且在美国,HTA机构大都为私立机构。

  对于患者,药品目录除了是一个动态的清单(Formulary),还分有不同等级(Tier),等级越低,药品报销比例越高。最低等级的药品通常是普通仿制药(Generic Drug),品牌原研药(Brand Drug)的自付比例较高,其他专利药特别是一些昂贵的药物,比如基因药物,被列入特别等级(Specialty),自付比例最高。对于药品使用,还有相应的审核流程要求(类似预授权)、安排药品邮购等做法,引导患者合理用药,提高支付效率。

  国内医保:以“三目录”形式列明基本医疗报销范围,2017年首度引入综合卫生技术评估方法

  我国1998年确立基本医疗保险制度,在此之前医疗保障体系以公费医疗、劳保医疗为主。据记载,早在1951年的《劳动保险条例企业的医疗药品分类名单》就涵盖了498种药品,并设有分类报销管理,可以说是国内最早的药品目录。

  医保制度确立以后,“基本医疗”的界定一直是业界讨论的重要课题。究竟是排除法还是纳入法,以“广覆盖保基本”为原则的医保,最终以“三目录”形式,对基本医疗的报销范围做了正面清单圈定。

  2000年第一版《国家药品目录》发布,涵盖1525个品种,药品分为甲、乙、丙类,其中甲类、乙类为列明式,医保全部或部分报销,剩下的为丙类,由患者自费承担。

  之后国家药品目录逐年修订,对药品数量、支付标准、修订频率陆续做了调整,并逐步将各地方药品目录制定和调整的权力集中起来,形成更强的议价力。

  2017年,国家在医保药品目录准入谈判中,首次引入药物经济学等综合卫生技术评估方法,对价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品进行了谈判。之后17种抗癌药品谈判成功并被纳入医保目录,平均降价幅度达56.7%,谈判后支付标准大幅低于周边国家或地区市场价格。

  2018年,国家卫健委、国家医保局达成共识,在医保目录的更新流程中,强化卫生技术评估(HTA)作用,由专业机构提供高水平的技术评估报告,辅助医保目录的准入决策。

  2019年4月,国家医保局发布《2019年国家医保药品目录调整工作方案》,明确提及医保目录调整,以药物经济学的方法进行评估。

  2020年第六版《国家医保药品目录》发布,更是明确“建立完善医保目录动态调整机制,原则上国家医保目录每年调整一次”,“对同类药品按照药物经济学原则进行比较,优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种”。

  特别是国家医保局成立后,充分发挥单一支付方的优势,“4+7”带量采购等一系列措施,大幅降低了医保费用支出,近年来逐年深入,成效显著。

  药品目录制定和调整的流程,包括多个阶段,其中企业申报、专家评审、谈判竞价为分开独立,保证公正透明运作。其中评审阶段,以临床需求为基准、以疗效价值为依据,特别是以仿制药疗效一致性评价为前提,进行成本效益分析、医保基金影响测算,即HTA专业评估。确保在“以收定支”的原则下,实现医保基金支付的最大效率。然后,才是谈判议价,最终确定药品目录。

  综上,国内外医保药品目录管理,并不单纯只是药品清单的罗列,而是以卫生技术评估为基础,评价、筛选、谈判、议价、调整的结果,但这在国内商保领域,几乎还没有应用。

  商保目录怎么办

  应聚焦医保目录外药品、面向客户多元需求,注重实际支付体量,以及创新医药支持

  作为医疗险管理的基础建设,商保目录的建立和完善,对于商业医疗险的可持续发展至关重要。商保目录是维护患者利益、促进市场良性竞争的工具,也是医疗险行业与医药行业沟通合作的抓手。

  商保目录的定位,是医保的补充,满足患者医疗品质需求,应聚焦医保目录外药品

  商保是社保的补充,是为在基本医疗保障之上,满足患者更高医疗品质的需求。如果商保直接套用医保目录,则违背医保补充的定位。

  在医保支付范围外,商保药品目录筛选临床价值高、治疗效果好的药品,满足患者多层次的保障和服务需求。并且目录的范围,从相对标准可操作的肿瘤特药,可逐步扩展到其他药品、器械等范围,努力成为创新医药准入医保的前站。

  商保目录的制定,首先要有疗效、安全、成本评估的“度量衡”

  医疗服务技术或药品,是否安全、有效,用户很难辨识优劣好坏;成本多少、直接间接收益多少,单纯保险技术也很难衡量,需要基于卫生经济学理论、卫生技术评估方法,依托各类指标做循证评估,且应秉持公开公正公平原则,不受相关药品生产企业干涉。

  商保目录的制定,应先有基于疗效、安全、成本评估的”度量衡”,才能在药品之间做客观比较,做赔付影响测算,医疗险才有技术基础与药品行业对话、议价。

  商保目录的形式,是基于不同层次需求的多元、分类、动态清单

  “广覆盖保基本”的医保,其基金使用原则是“以收定支”。在此原则下,比如医保药品目录只会有确定的一个。而商保自愿投保,根据不同人群不同层次需求不同预算,可以有不同的产品形态。

  因此,商保目录不应是行业统一的、唯一的药品清单,而应是基于统一规范的“度量衡”客观评估,各市场竞争主体根据自身经营策略,以及直接或间接地与药企谈判议价,设计药品目录清单,并且可以区分不同药品设计不同的赔付待遇,以及明确配套的用药流程、用药规范。

  重疾定义是商保行业比较熟悉的是重疾类健康险产品管理工具,更多是赔付疾病定义的规范,以及基于相对稳定发生率的定价规范。

  与此不同,商保药品目录是医疗险类产品的管理工具,管理对象是医保外日新月异发展的医药技术和服务,受临床实践、医保政策、医疗环境、商保实践的影响,药品的治疗效果、可及性程度、患者直接间接的经济负担、保险端与医药供应链议价的能力都会发生变化。因此商保目录应是动态调整的。

  商保目录的生命力,取决于医疗险的实际支付体量,以及对创新医药的支持

  商保目录是商业医疗险提升支付效率的管理工具,是以保险支付为前提的。某种意义上说,医疗险是医药服务的“团购”,如果没有“团”,或者说实际支付体量有限,那么目录的价值就无法发挥。

  国内商业医疗险管理尚处于初级阶段,需要管理工具基础建设,更需要加快支付体量的汇聚。特别对于无法第一时间全部纳入医保的、临床价值好、安全有效的创新医药技术,商保应努力汇聚其支付体量、提高支付占有率。

  肿瘤医生抨击的肿瘤用药不良医疗行为,需要卫生行政管理部门的整治,更需要社会力量、市场机制的帮助。药品目录是商业医疗险成为患者的“代言人”后,建立“度量衡”后的管理工具,是商业医疗险成为医药行业“指挥棒”的前提。

  只有帮助患者客观评估、合理购买和使用最适宜的医药,促进医药行业规范和资源配置效率,才能真正实现商业医疗险的价值。

本文首发于微信公众号:慧保天下。文章内容属作者个人观点,不代表和讯网立场。投资者据此操作,风险请自担。

(责任编辑:王治强 HF013)
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