首批商保创新药目录出炉，只是万里长征的第一步

 近日，国家医保局正式发布首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称《目录》），包括CAR-T等19种高价药品。

今年前十个月，商业健康险保费收入不到9000亿元，全年预计在万亿元左右，只能说提升空间广阔。《目录》对于创新药企业和保险公司是一次难得的破壁契机，由于构成了共同的利好，保险和医药有机会建立更深度的产业协同。特别是对于前者而言，存量竞争激烈，开辟第二增长曲线箭在弦上，将创新药商保支付纳入全生命周期，打通“保险—医药—养老”的大健康产业，换道超车，大有可为。

硬币两面

《目录》更重要的是明确了商保在多层次医疗保障体系中的地位和定位，此前惠民保等产品其实已经将CAR-T等动辄百万元的药品纳入保障范围，因此就高价药和创新药而言，《目录》并不是石破天惊的第一次。

但《目录》的价值在于“三除外”，也就是官方一锤定音，入商保目录的创新药不受自费率指标考核的影响，不纳入集采中选可替代品种监测、不纳入医保按病种付费（DRG）范围，打消了医院和医生的后顾之忧。关注过“高价进口药消失之谜”舆情的人们都知道，控费和GRG考核使得医院和医生不愿意开创新药，而更倾向于使用平替药品，从而激起新的矛盾。

而《目录》之下，至少医院端的堵点已经打通，接下来则是保险端能否接得住这“泼天的流量”。人们常用“最后一公里”来形容，其实更像是万里长征第一步之后的砥砺。保险公司既要依赖政策制度为医疗数据共享保驾护航，更要依赖自己的市场创新和微观创新，让商业健康险在商业模式上能够站得住。

创新药纳入商保目录，存在两方面的挑战：一是保险的共性问题，即如何应对逆向选择和道德风险，创新药往往是高价药，这方面的风险凸显；另一则是个性问题，在于医保与商保、保险与医院及药企之间的数据共享动力不足，这就难以对用药进行精准管控，造成风险和成本的不确定性。建立在传统大数法则基础上的精算，难以覆盖创新药的风险和成本，因此虽然大家积极性较高，但是，如果缺乏数据共享和测算，亏损的可能性也在增大。

这是个“两难”，而世上没有两全法。面面俱到，以人为本，无论医保还是商保，成本将越来越高，无问西东，全世界都困在医疗支付的高成本里。而市场化的商保，更要立足商业模式跑得通，防止赔付激增和药品过度使用，这些都是保险公司必须未雨绸缪的。

双向奔赴

好事做不好，可能就变成了坏事。创新药引入商保支付，既是机遇也是挑战，对于保险公司而言，这不能搞成大水漫灌，而是精准设计产品，构建起针对高价创新药的精算模型，既保得住，也要赔得起，而不是只管短期冲规模而不顾长期风险把控。

政策层面则还需要进一步打通部门及行业之间的堵点，医院与保险公司之间的医疗数据共享是最大的难点，数据标准与格式碎片化是首要的技术障碍，而授权与知情、责任界定与风险分担、利益分配则是首要的制度障碍。近年来，相关部门一直在推动医院的医疗数据在脱敏基础上的共享，各地也都在因地制宜探索实现路径，但更大、更快的进展，显然还需要顶层设计更有力地推动。

这些都是深层结构的问题，老百姓未必看得见，而老百姓看得见、吐槽更多的是商保体验不佳，不像医保是直付机制，商保一般需要先行垫付，事后报销，导致消费者面临不菲的时间成本、金钱成本、精力成本和情绪成本，从而在所谓“最后一公里”上矛盾重重。

就如我们一直所强调的，系统问题的解决不能依靠线性思维，自然界不能飞跃，问题是要一点一点地解决，同时“有形之手”和“无形之手”各自扮演好自己的角色，地方先行先试先创与试点经验全国渐进推广有效结合起来，制度供给和底层创新双向奔赴，科技公司和平台公司赋能或者倒逼，最终水滴石穿、厚积薄发。而医保商保数据的共享势必催生全新的商业模式，推动商业健康险市场的深度变革和飞速发展，从而诞生新的市场蓝海，再造一个新的产业。

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