121个品种进入商保创新药目录初审：险企拥有自主决定权，打开医疗险想象空间

近期，国家医保局公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息，“商业健康保险创新药目录”首次出现，121款药品被纳入商业健康保险创新药初审目录。

各种解读层出不穷，但这对商业健康保险的发展意味着什么？

DRG/DIP改革下，破解创新药发展难题，“商业健康保险创新药目录”被寄予厚望

伴随人口老龄化的加剧，医保控费的重要性愈发凸显，在此背景下全面实施的医保支付DRG/DIP改革，提高了医保控费的质效，但由于患者自费部分也被纳入相应医院考核，导致DRG/DIP改革在一定程度上限制了医院、医生开立自费创新药处方的积极性，也导致部分自费创新药患者的医疗负担进一步提升。

当前，正值中国创新药市场赶超世界一流的关键时期，这样的局面显然是各方所不愿见的，因此，纷纷将目光投向“商业健康保险”，创立“商业健康险创新药目录”也因此成为有关部门的支持创新药市场发展的关键一环。

6月底，《国家医保局、国家卫生健康委关于印发<支持创新药高质量发展的若干措施>的通知》正式发布，创新“商业健康保险创新药目录”成为破局大招。

7月10日，国家医保局公布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》，明确2025年基本医保药品目录调整和商业健康保险创新药品目录制定将同步进行。

8月12日，国家医保局公布了通过形式审查的药品名单，此次共收到商保创新药目录申报信息141份，涉及药品通用名141个，经初步审核，121个药品通用名通过形式审查。

121个药品名通过初审，并不意味着一定会纳入最终目录

根据有关政策，“商业健康保险创新药目录”聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。

从通过初审的品种看，商保创新药目录覆盖了大量罕见病用药、细胞与基因治疗产品以及高端肿瘤免疫疗法。例如，有5款CAR-T疗法产品通过形式审查，此外，还有罗氏制药的阿替利珠单抗注射液、强生的埃万妥单抗注射液等重磅创新药，以及江苏中慧元通生物科技股份有限公司的四价流感病毒亚单位疫苗等。

值得注意的是，形式审查只是目录调整程序中的第一步，代表该药品具备了参与目录调整后续工作流程的资格，不代表其最终一定会纳入目录。

目前，保险公司针对121个通过初审的药品的研究仍在进行中，有专业人士指出，因为当前的药品均系药企主动申报的，尚未考虑商业健康保险的应用可行性，因此和商业健康保险的主要功能不一定完全匹配，“商业健康保险还是需要聚焦解决核心疾病、高值高效问题。”

为商业健康险支付打开更大口子，有助于形成价值闭环

根据政策，国家医保局对商保创新药目录药品给予“三除外”的支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。

这意味着，创新药一旦纳入“商业健康保险创新药目录”，各类医院在开立相应处方时将不再面临指标约束，患者获得处方的便利程度将相较目前大幅提升，而商业健康保险也因此能够为患者提供更多保障和服务，这成为商保市场巨大的商机所在。

值得注意的是，在DRG/DIP改革全面实施后，险企开发中端医疗险（保障范围涵盖市场需求量较大的自费创新药）的热情已经被点燃。根据华泰证券的预测，中端医疗险的潜在客群约为 1 亿人左右。若渗透率达到 10%-30%，件均保费按照 3500 元计算，每年将为行业带来 350 亿 - 1050 亿元保费收入。

但想象是美好的，现实却是骨感的，由于公立医院不再开立自费创新药处方，患者获得处方的难度大大提升，只能想方设法通过其他一些可以开立相应处方的民营医疗机构等获得处方，进而通过商业健康保险进行报销。

“商业健康保险创新药目录”出炉，将彻底改写上述局面。

有业内人士直言：“商业健康保险创新药目录是个很好的开头，其最有价值之处，是列入目录的药品，不再考核医院自费比例、集采替代率，不纳入按病种结算，这样商业医疗险的价值就能更多体现出来了——只要客户有商业医疗险，医生就有动力开一些贵的药，客户能用上，病能治好，也会觉得更觉得商业医疗险有用，对商业医疗险形成价值闭环很有价值。”

“未来的扩展空间更大，随着医保、商保结算融合更深，客户就医流程和商保身份结合将更丝滑，商保药品遴选、采购、管理机制也将更成熟。”

对于险企控费不会产生颠覆性影响

更多打开商保支付的口子之后，会不会造成医疗险赔付率飙涨？

对于这一问题，有业内人士表示并不会，因为从险企角度，大病住院类医疗保险（百万医疗、中端医疗、惠民保）在设计和定价时，是把所有在服务资质要求医院内发生的住院费用都纳入保障，并没有细分考虑按病种付费、商保目录，也没有考虑一些药品的成本，毕竟大病住院主要靠发生率管控作为经营逻辑，单个住院的成本并非第一位因素，“我们大概率会定期看整体赔付率，在短险迭代或长期费率可调的范围内，不断调整就好了。”

并非强制！商保有绝对自主权，可用，也可不用

与基本医保目录等目录不同，《支持创新药高质量发展的若干措施》明确指出，商业健康保险创新药目录“推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用”，这意味着“商业健康保险创新药目录”并非强制使用，商业保险公司完全可以根据自己的需要来进行抉择，这与有关部门最早研究商保目录时的措辞已经发生了很大变化。

另据介绍，商保创新药目录将充分尊重商业健康保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节保险公司、行业专家等将充分参与的机制。商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。

谈判价格保密！究竟能降价多少是个问题

至于价格，有关部门则强调，为了支持部分创新药海外上市，借鉴国际的做法，按照企业自愿的原则实行谈判价格保密，对于商保创新药目录药品将探索更加严格的价格保密机制。

值得注意的是，价格问题也是保险公司关注的问题之一——由于保险公司可以自行决定是否使用“商业健康保险创新药目录”，且纳入该目录的创新药的谈判价格保密，缺少了带量采购的保证，还能在多大程度上获得价格优惠？以往，市场份额较高的保险公司，面对药企也具有一定的议价能力。

根据国家医保局发布正式版的 《2025 年国家医保药品目录调整工作方案》等文件，参与价格协商的商保创新药品按模板提交材料，专家开展测算评估后提出协商价格的评估意见。组织企业进行现场价格协商，协商成功的药品纳入商保创新药目录，并签署协议。协商规则、具体协议条款将在征求相关方意见后另行确定。

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