“自付”和“自费”有什么区别？北京普惠健康保哪些费用能理赔？

11月12日金融一线消息，随着2025年度“北京普惠健康保”参保人数的攀升，理赔也逐渐成为市民们关注的焦点。近日，项目组特别就市民关注的报销相关问题进行了解答。

据介绍，市民看病就医的医疗费用通常由三部分组成，包括“医保统筹基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自费。据“北京医保”官方微信公众号介绍，自付一是指医保报销范围内，报销比例之外的部分（例如医保报销90%，剩余10%需要个人负担），包括医保起付线以下的部分， 封顶线以上部分；自付二是指医保报销范围内，有自付类的药品、检查治疗和材料，其中需个人先行负担的部分（例如参保人用“乙类”药品时，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10%的药品费用，其余部分列入医保报销范围）；自费是指发生的医疗费用中，不属于医保报销范围的，需参保人个人支付。

据悉，2025年度“北京普惠健康保”有三大保障，正好覆盖了经医保报销后，需个人负担的医保内自付、医保外住院自费、特药这三部分费用，具体保障包括：

一是医保内自付责任（基本医疗保险目录内门诊和住院自付的医疗费用）：免赔额与承保期间当年的北京市基本医疗大病保险起付标准金额，如北京市基本医疗大病保险起付标准政策调整，则医保内责任免赔额也相应调整；给付比例为健康人群80%，特定既往症人群40%；保额为100万/年。

二是医保外住院自费责任：免赔额为健康人群1.5万元，特定既往症人群2万元，三年连续参保且无出险记录的被保险人，免赔额下调，健康人群降至0.5万元，特定既往症人群降至1.5万元；给付比例为健康人群70%，特定既往症人群35%；保额为100万/年。单一药品每年报销上限为30万元；单一植体或耗材，每年报销上限为10万元。

三是特药责任：免赔额为0元；给付比例为健康人群60%，特定既往症人群30%；国内特药保额为50万元/年，国外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年。

需注意的是，北京市医疗保障局等相关政府部门管理特定人群、中央公费医疗参保人、拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的医保内责任只保障住院，其他保障待遇一样。

项目组也提示，市民可以关注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号线上投保；还可在支付宝、“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保；亦可通过中国人民保险、中国人寿(601628)、泰康、太平洋(601099)保险、中国平安(601318)、北京人寿6家保险公司及中国工商银行(601398)、中国农业银行(601288)、中国银行(601988)、中国建设银行(601939)、交通银行(601328)、中国邮政储蓄银行、北京银行(601169)、北京农商银行、浙商银行北京分行、徽商银行北京分行等银行分支机构的专业工作人员咨询投保。

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