险企担主责、强调跨部门协作，新“办法”打通保险反诈“最后一公里”

历经了近4个月的意见征求，《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》）终于落地。7月30日，金融监管总局发布《办法》，表示建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。

近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。《办法》在强调保险公司承担主体责任的同时，提到反欺诈应各方协同，建立反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制。业内专家表示，保险欺诈情节严重的触犯法律，只有通过公安司法机关的介入，才能真正形成对保险欺诈行为的震慑力。

保险公司承担主体责任

保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

北京商报记者梳理发现，新近的保险诈骗活动以保险金诈骗为主，多发生于车险、意外险、健康险等领域。7月30日，上海市公安局在新闻发布会上表示，当前保险诈骗犯罪呈现部分犯罪团伙呈职业化、犯罪手法呈现多样化、犯罪成员专业化趋势。

为防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，维护市场秩序，金融监管总局发布《办法》，以期建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。

保险公司是保险诈骗的源头和主要受害方，《办法》强调，保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。

具体来说，保险公司应在综合考虑业务发展、技术更新及市场变化等因素的基础上定期对欺诈风险管理体系有效性进行评价，并根据评价结果判断相关策略、制度和程序是否需要更新和修订。还需要于每年一季度向金融监管总局或其派出机构报送上一年度欺诈风险管理体系有效性评价报告。保险机构省级分支机构按照属地派出机构的要求报送欺诈风险管理体系有效性评价报告。

“随着《办法》的落地，保险公司要守好自己的‘源头’关。”中央财经大学副教授刘春生表示，保险公司首先需要建立健全欺诈风险管理制度和机制，明确欺诈风险管理的职责和流程。其次，要加强员工培训和教育，提高员工对欺诈行为的识别和防范能力。同时，完善信息系统，利用科技手段提高欺诈风险的监测和预警能力。此外，还应加强与行业内的协作和交流，共同研究防范欺诈行为的新方法和新策略。最后，保险公司应切实履行报告义务，及时向监管部门报告发现的欺诈行为和风险隐患。

值得注意的是，对于具有政府保费补贴的重点领域，《办法》提出了特别要求，保险机构开展农业保险、首台（套）重大技术装备保险、重点新材料首批次应用保险等由财政部门给予保险费补贴的险种，应单独就欺诈风险开展持续性评估，并根据结果合理制定欺诈风险管理措施。

加强与公安司法机关行刑衔接

当前，保险欺诈犯罪手法在持续升级，并呈现出跨地区、跨机构、团伙化、职业化等特征，亟须更严厉的打击和更细化的举措。打击保险诈骗需要与公安司法部门建立联合执法机制，形成防范打击合力。

此次落地的《办法》强调，金融监管总局及其派出机构应建立健全与公安机关、人民检察院、人民法院之间反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，在统一法律适用、情况通报、信息共享、信息发布、案件移送、调查取证、案件会商、司法建议等方面加强合作。

从实践中来看，近期已有多地金融监管部门发文，计划进行打击保险欺诈专项行动，并部署工作。北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军告诉北京商报记者，保险欺诈情节严重的涉及《刑法》和经侦，建立保险监管、公安机关、人民检察院和人民法院的衔接机制是非常重要的。

刘春生进一步分析，这种协同能够形成合力，将不同部门的资源和专业优势进行有效整合，从而更有效地识别和应对保险欺诈行为。通过加强信息共享和协作，可以及时发现和阻断欺诈行为的链条，防止其跨地区、跨机构蔓延。此外，跨部门协同还能提高执法效率和司法公正性，确保对保险欺诈行为的严厉打击和有效惩治。