金融监管总局发布反保险欺诈工作办法 建立多方协同机制、共同反欺诈

7月30日，国家金融监督管理总局（以下简称“金融监管总局”）发布消息称，为防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，保护保险活动当事人合法权益，维护市场秩序，促进行业高质量发展，金融监管总局根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国刑法》等法律法规，结合行业发展现状，制定并发布《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》）。

金融监管总局表示，反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。

保险机构应建立欺诈风险识别机制

《办法》共6章、37条，分别从反欺诈工作目标、反欺诈监管职责、保险机构反欺诈职责任务、相关行业组织反欺诈职责分工、反欺诈对外协作要求等方面进行了明确规范。

保险机构方面，《办法》围绕反欺诈职责任务，规范了组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等。新增保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求；新增政策性保险欺诈风险管理的特别要求；新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求，要提升理赔质效，不得拖延理赔、无理拒赔。

例如，保险机构应建立欺诈风险识别机制，对关键业务单元面临的欺诈风险及风险发生的可能性和危害程度进行评估，选择合适的风险处置策略和工具，控制事件发展态势、弥补资产损失，妥善化解风险。

保险机构应建立欺诈风险管理信息系统或将现有信息系统嵌入相关功能，做好业务要素数据内部标准与行业标准衔接，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范。

保险机构应制定欺诈风险管理制度，明确董事会、监事会（监事）或履行监事会职责的专业委员会、管理层、欺诈风险管理负责人和反欺诈职能部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径，规范操作流程，严格考核、问责制度执行。

《每日经济新闻》记者注意到，近几年保险机构在反欺诈方面也投入了大量的工作。以国寿寿险为例，其建立了跨部门的反保险欺诈工作团队，包括核保核赔部/再保险部、客户服务部/消费者权益保护部、数据管理部/金融科技部、法律与合规部、风险管理部等多个部门的专业人员，形成工作合力。

加强合作多部门协同共同反欺诈

《每日经济新闻》记者注意到，对比现行的《反保险欺诈指引》，《办法》专门加入了反欺诈对外协作内容，涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。

《办法》要求，金融监管总局及其派出机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。加强与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面加强合作。

加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络。

《每日经济新闻》记者注意到，形成合力共同打击保险欺诈行为是当前行业反欺诈工作的重点。6月份，中国保险行业协会制定《关于保险行业积极开展反保险欺诈工作的倡议书》（以下简称《倡议书》），要求各会员单位之间要加强信息沟通、经验分享和交流，并积极参与中国保险行业协会组织的反保险欺诈交流活动，共同研究和探讨反保险欺诈工作。

《倡议书》提到，要积极贯彻落实反保险欺诈监管政策要求和工作部署，认真接受金融监管部门的监督和指导，确保各项反欺诈措施得到有效执行。要加强与公安、司法机关的交流合作，共同探索建立有效的反保险欺诈工作机制，发现涉嫌犯罪行为，应立即向公安、司法机关报案，并配合进行侦办，形成内外联动、共同打击保险欺诈行为的强大合力。

《办法》自8月1日正式实施，同时《中国保监会关于印发〈反保险欺诈指引〉的通知》（保监发〔2018〕24号）废止。“反保险欺诈工作是一项长期而艰巨的任务。”业内人士呼吁，广大保险消费者也要树立正确的保险观念，遵守法律法规，诚实守信，共同维护保险市场的良好秩序。如发现保险欺诈行为，应及时向保险公司或监管部门举报，为打击保险欺诈贡献自己的力量。