险企2023年理赔年报透视：获赔率超98% 中青年群体已成重疾“高发区”

　　岁末年初，保险公司理赔报告进入密集披露期。据不完全统计，截至1月26日，已有包括中国人寿、平安人寿、太保寿险在内的约60家人身险公司发布了2023年度理赔报告。

　　总体来看，目前已经披露年度理赔报告的公司，其总赔付金额已经超过2500亿元，其中，有大型险企的赔付金额超过百亿元，中小险企的赔付金额则从千万元到亿元不等；保险公司的获赔率大多在98%至99%之间，也就是说，绝大多数人都能顺利获得理赔。

　　但从具体的理赔情况看，重疾赔付金额大多不足20万元，保障上仍存在很大缺口。此外，有多家保险公司在理赔报告中表示，重疾出险呈年轻化趋势，中青年已成为主要理赔群体。作为家庭经济支柱，建议提早规划，配置充足保障。

　　平均获赔率超98%

　　从理赔金额看，2023年上市险企赔付金额大多在百亿元以上。其中，中国人寿以599亿元赔付位居第一；平安人寿紧随其后，理赔金额达442亿元；人保健康和太保寿险的理赔金额则在200亿元以上，分别为234.6亿元和213亿元；平安养老和新华保险分别为191亿元和159亿元。

　　相比前年，上述公司的赔付金额和赔付件数均有所提升。比如，中国人寿的赔付金额和赔付件数分别同比增长16.3%和15.5%；平安人寿的赔付金额和赔付件数分别同比增长11.1%和21.5%。两家公司日均赔付额均已过亿，分别为1.6亿元和1.2亿元。

　　年度理赔金额过20亿元的保险公司还有：泰康人寿、泰康养老、人保寿险、瑞众人寿（原华夏人寿）、平安健康、阳光人寿、富德生命人寿、中意人寿、工银安盛人寿、中信保诚人寿、中汇人寿（原天安人寿）、百年人寿等十余家。其余保险公司赔付金额，则从几千万元到十多亿元不等。

　　值得一提的是，无论公司业务体量大小、品牌知名度如何，在获赔率和理赔时效上并没有明显不同。从目前已披露的信息看，保险公司获赔率大多在98%、99%。其中，中国人寿、泰康养老、德华安顾人寿、上海人寿、渤海人寿、中韩人寿等公司的获赔率在99.5%以上。

　　获赔率，指的是在进行报案、立案以后，得到理赔款人数的占比。比如，获赔率98%，即代表10个理赔案中，有9.8个能获得理赔。可见，保险理赔并非传说中那么难，只要投保时如实告知、看清免责条款、理赔资料齐全，基本上都能获得理赔。

　　业内人士表示，理赔被拒大多因为投保时没有如实告知自己的健康状况。这里的如实告知不仅包括已患疾病，一些体检中的小毛病也可能导致未如实告知。比如甲状腺结节、乳腺结节这类身体问题，医生一般建议定期复查，并不会采取治疗手段，但在保险中就会变成除外责任，一旦结节发生恶性病变，发展为甲状腺癌、乳腺癌，就会被拒赔。

　　理赔2天内完成

　　除获赔率外，赔付时效也是消费者关注的重点。在2023年的理赔报告中，频繁出现闪赔、直赔、预赔等关键词，各保险公司纷纷运用科技手段赋能保险理赔，提高理赔效率。

　　根据理赔数据，保险理赔基本在2天内完成，小额理赔甚至实现“秒赔”。比如，2023年，中国人寿整体赔付时效0.38天，同比提速约12%。其中，“重疾一日赔”赔付金额约112亿元，符合标准的重大疾病赔付案中约95%赔案一日赔付；新华保险申请至结案时效0.67天，小额医疗险理赔0.52天；瑞众保险小额理赔时效0.2天；富德生命人寿件均结案时效0.72天。

　　与此同时，多家保险公司推出闪赔、医院直赔服务，使理赔更加高效便捷。比如，2023年平安人寿最快一笔赔付仅用时10秒，闪赔平均支付时效8.4分钟；泰康人寿理赔系统与医院系统结算直联直通，实现出院即赔付25万人次；同方全球人寿升级直连快赔服务，直连医院数量扩展至138家，在直连医院就诊客户，无需提供就诊病历及发票即可完成理赔申请。

　　此外，智能理赔探索也成为保险理赔服务的一大特色。比如，中国人寿试点推出全流程无人工理赔，2023年以来，试点省份人工作业时间缩短超90%，试点地区自动通过赔案比例5%至15%；平安人寿业内首创智能理赔，实现一句话语音报案，一键上传材料，一分钟审核给付；泰康人寿津贴险智能审核体系，可实现0秒审核、秒级到账，平均结案支付6秒。

　　恶性肿瘤为重疾理赔主因

　　除了整体的理赔数据外，保险公司还披露了具体的理赔情况。比如“哪类险种出险率高”“高发疾病有哪些”“不同年龄段需要关注的健康风险”等，对消费者投保具有一定参考价值。

　　从公布的数据看，医疗险出险件数最高的险种，而重疾险则是赔付金额最高的险种。从理赔原因看，未成年人主要健康风险是呼吸道疾病，40岁以上人群主要健康风险主要是恶性肿瘤、心脏疾病、脑血管疾病等。

　　以阳光保险为例，2023年公司赔付金额43.6亿元，其中重疾赔案赔付金额占比最高，占比超60%；医疗赔案件数占比最高，占比超80%。从医疗主要出险原因看，0-30岁主要集中在呼吸道疾病，摔伤、扭伤等，动物抓咬；31-60岁多为消化道疾病，呼吸道疾病，摔伤、扭伤等。61岁及以上，重疾和身故类型的理赔案件占比超过医疗，占比超85%，该年龄段人群重疾主要出险原因是，恶性肿瘤、冠状动脉搭桥/介入手术和急性心肌埂塞。

　　重疾出险病种中，恶性肿瘤仍然是占比最高的疾病。从恶性肿瘤发病部位来看，不论男女，甲状腺癌、肺癌、肠癌均为高发类型。此外，女性需警惕乳腺（房）癌、子宫（宫颈癌）；男性则应留意胃癌、肝癌。

　　除恶性肿瘤外，急性心肌埂塞、冠状动脉搭桥/介入手术、开颅/颅脑手术、非危及生命的恶性病变/原位癌也较为常见，需要提高警惕。

　　重疾理赔年轻化趋势凸显

　　值得一提的是，重疾出险呈年轻化趋势，中青年已成为主要理赔群体。中国人寿在理赔年报中提到，公司承保的25-45岁人群重大疾病发现率已从2013年的万分之6.3，提升至2022年的万分之12，重疾理赔呈现年轻化的趋势。

　　同时，中国人寿强调，随着医疗水平的不断提高，重疾客户的5年生存率不断提升。因此，重大疾病保险已不仅仅是传统意义上的用于负担重大疾病治疗费用，更重要的是用于维持罹患重大疾病后的生活质量。

　　但从重疾的理赔金额看，大部分人的重疾保障额度较低，并不能覆盖疾病治疗和后续的康复费用。

　　新华人寿在理赔报告中提到，癌症在重疾出险中占比高达74.07%，平均治疗费用为22万-80万之间，但癌症的平均赔付金额仅为10.92万元；同时，急性心肌梗死、冠状动脉搭桥术也是常见的重疾出险原因，平均治疗费用均在10万-30万之间，但平均赔付金额仅为8.24万元和5.33万元。

　　由此可见，目前重疾保障缺口仍然较大。为此，不少保险公司喊话消费者，重视恶性肿瘤、心脑血管疾病理赔年轻化的趋势，提前配备足额的重疾保障。