覆盖人群过亿、保费近200亿，惠民保如何续写新篇章？

　　文|国炜

　　随着新年到来，2022年行业内最具热度的话题之一惠民保迎来收官。纵观2022这一年，惠民保进一步席卷全国。

　　据相关机构统计，截至2022年12月底，全国共有29省、159个地区、289个地级市推出232款惠民保产品，约1.58亿人次参保，保费收入约180亿元。

　　自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，惠民保在国内生根发芽已有整整七年。从最初几年的默默无闻到2020年后的高速扩张，惠民保项目逐渐从各经营主体“一哄而上”的粗放发展转向更加理性、专业化运作。2021年，银保监会专门发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，对惠民保进行规范和指导。

　　经过近年来持续探索和实践，如今的惠民保在政府深入参与的指导下，已经形成一套“政府部门+保险公司+第三方平台公司”共同参与的、行之有效的运作模式，集合各方资源优势，使得惠民保产品和服务都有了显著提升。同时，科技手段的运用进一步赋能运作全流程，在对惠民保可持续性的探索方面，发挥了积极作用。

　　从惠民保的演进逻辑来看，由粗放发展向更加专业高效的转变，也意味着其实现了成长的蜕变，真正成为链接商业保险和医疗保险的桥梁，在助力多层次医疗保障体系建设中发挥着越来越重要的作用。

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　　政商共建局面成型

　　政府参与度提升

　　多方合作、“一城一保”成主流

　　与往年相比，2022年惠民保发展在政府支持、合作模式以及产品的地区统筹方面都呈现出新的特点。

　　其一，2022年的惠民保产品凸显出更多来自政府部门的支持，尤其以医保局、卫健委为代表的医疗健康主管部门参与频次最多，农业农村、乡村振兴部门也更多地参与了惠民保的指导和支持。据相关机构统计，政府部门更多地参与到惠民保产品的设计和宣传支持及信用背书方面，明确有政府部门参与的产品占比达到约75%。

　　而在筹资端，2022年随着政府参与度加深，更多地区开放医保个账和家庭共济，极大地推动了惠民保参保率的提升。据相关机构统计，截至2022年12月底，全国范围内有130个地级市的83款产品支持医保个账支付保费，产品占比约36%，城市占比约45%。

　　“江苏医惠保1号”和“龙江惠民保”就是政商深度合作模式下的一个典型案例。

　　“江苏医惠保1号”在江苏省医疗保障局指导、江苏银保监局监督下推出，2022年投保人数322.2万人，享受赔付的受益人群达6.2万人、25.8万人次，赔付总金额超7亿元，赔付率超100%，平均个人负担降幅为11%，最高降幅达79%，获赔人群覆盖各个年龄段，切实减轻了投保群众的医药费用负担。

　　2022年9月20日上线的“龙江惠民保”由黑龙江省医疗保障局、民政厅、财政厅、乡村振兴局、税务局、银保监局、残疾人联合会等部门联合发文提供政策支持，并在宣传推广环节充分发挥各自职能优势，全面提升参保覆盖面。在政府部门、保险公司及第三方平台的大力推广下，截止至12月20日参保结束，“龙江惠民保”参保人数达513.26万人，参保率为17.73%,名列全国省级同类项目首位。

　　其二，2022年惠民保“政府部门+保险公司+第三方平台公司”共同参与的发展模式已趋于定型，政府部门、保险公司、再保险公司、保险经纪公司、健康管理公司及药企等参与方在惠民保产品运作过程中形成闭环、资源协调互补，能够更加便捷高效地触达参保群体。

　　图表来源：《2022中国惠民保产业发展研究报告》

　　同时，“多家共保”格局成为当下保险公司参与惠民保的主要趋势，比例由2021年的51%提升为2022年的62%，且部分地区的惠民保产品由“一城多保”向“一城一保”转变，进一步提升了惠民保项目整体运营的稳定性，能充分发挥各经营主体的专业优势，也在一定程度上缓解了“惠民保”同质化严重的现状。

　　以“北京京惠保”与“北京普惠健康保”的融合为例，2022年11月底，“北京京惠保”到期并停售，正式并入“北京普惠健康保”。作为“北京京惠保”的承保险企之一，北京人寿加入“北京普惠健康保”共保体行列，北京正式从“一城多保”迈入“一城一保”的新阶段。而从2022年部分重点地区的例证来看，“一城一保”趋势未来或将在全国范围内进一步升温。

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　　保障力度全面升级

　　保障责任迭代优化，保障范围覆盖新市民

　　2022年，各地“惠民保”产品在低门槛、低保费、高保额的基础上，对保障责任进行迭代优化，增加更多的保障内容和服务项目，也有多数地区的惠民保产品将新市民群体也纳入了保障范围，在创新多层次社会保障体系方面发挥了积极作用。

　　在基本责任方面，2022年的惠民保产品已形成医保目录内、目录外自费和特药三大主体保障责任结构。

　　据相关机构统计，2022年惠民保医保内住院责任占比由2021年92.14%下降至86.69%；医保外住院责任占比由2021年27.14%上升到40.3%；特定高额药品责任由2021年的76.43%上升为78.33%。

　　在特药保障方面，惠民保产品涵盖的海内外特药已超过300种，主要覆盖发生率高且治疗困难、治疗费用高的疾病。部分惠民保产品还进一步拓宽了保障范围，增加了特定疾病的保障责任，如恶性肿瘤相关责任、罕见病相关责任和先进疗法费用保障等。

　　图表来源：《2022中国惠民保产业发展研究报告》

　　除了保障责任和内容的升级，2022年体现惠民保普惠性的新举措则是将新市民群体也纳入了保障范围。

　　2022年3月，银保监会与中国人民银行联合发布《关于加强新市民金融服务工作的通知》，鼓励保险机构加强与医保部门合作，推动商业健康保险与基本医疗保险有效衔接，开发不与户籍挂钩的普惠型商业健康保险产品，提升商业健康保险覆盖面。

　　与纯粹的商业健康险相比，惠民保在覆盖3亿人规模的新市民群体保障方面，更具普惠性和社会性。扩大保障人群是惠民保未来发展的主要方向之一，拓展新市民参与惠民保项目，不仅是一次对健全多层次社会保障机制的积极探索，也为商业健康保险惠及更广泛群体做出了有效示范。

　　比如，2022版广州“穗岁康”扩大了覆盖人群范围，将部分非广州医保人群、见义勇为人员等均纳入保障人群，进一步降低免赔额，提升更多患病群众的保障水平及可及性，还针对部分特殊群体予以100%报销、不设免赔额等优待政策。据统计，2022年“穗岁康”投保人数达383.7万人，涉及255万个家庭。截至2022年9月，共赔付13.9万人次，赔付金额4.5亿元，减轻个人负担率达37.1%，切实体现了抵御疾病风险的重要作用。

　　曾一度创造参保人数神话的“沪惠保”，在2022版中面向在抗击疫情中贡献突出的物流配送、外卖快递等行业，以“企业对接、个人自愿”为原则将新市民纳入承保范围。此外，还将特药理赔数量提高到25种，新增CAR-T疗法与15种海外特药理赔保障，进一步提升了参保人对新特药的可及性。

　　2022年全新升级后的“湖南爱民保”也首次新增“新市民”参保群体，将在湖南省长期居住务工的非湖南医保人群纳入保障。同时，在项目参与方的大力推动下，“湖南爱民保”成功将医保内、医保外免赔额统一确定为16000元，较一期产品免赔额下降2000元，特药种类由20种提升至52种，首次纳入两款CAR-T药物，极大缓解了参保群体“因病致贫”、“因病返贫”的压力。

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　　科技打通运营痛点

　　助力破局可持续发展桎梏

　　在当前全社会推动共同富裕的新形势下，大力发展普惠保险成为民生领域强化人民群众保险保障的重要举措。惠民保作为补充医疗保险，在助力低收入群体及老年群体更好地化解健康风险的同时，促进基本医保和商业健康保险之间的融合，也推动着“健康中国2030”目标实现。

　　2020年以来，与惠民保迅猛发展态势相伴随的，是业内对其可持续性的争议。老年群体参保意愿逐年高涨，而年轻的健康体人群则因惠民保产品利用率较低等因素参保意愿下降，大增的赔付压力和不断缩小的资金池所形成的“死亡螺旋”，成为横亘在惠民保发展新阶段前的一块顽石。

　　对此，业内普遍认为增强健康体获得感是惠民保应对死亡螺旋的重要方式之一。在多平台联动模式占据主导的惠民保市场，这赋予了能同时连接医疗医药体系、健康产业、保险支付方与参保人的第三方平台更多内涵。

　　依托第三方平台自身资源优势，通过科技赋能产品销售、产品设计、理赔服务、特药服务、增值服务等不同环节，持续优化产品与服务，满足不同健康状态群体的差异化需求，将极大提升惠民保产品的吸引力和性价比。

　　图表来源：《2022中国惠民保产业发展研究报告》

　　以兰州市专属的“金城·惠医保”为例，第三方运营机构圆心惠保以自身在“医-药-险”产业与科技领域积累的专业经验，畅通多元投保渠道，构建包含微信公众号、支付宝等在内的全通路线上入口，并在2022年再度优化便捷理赔服务，新增“一站式”理赔结算服务，破解“看病垫资、理赔跑腿”难题，极大提升了群众的体验感和获得感。作为项目平台方，圆心惠保还为参保人员提供在线问诊、优惠购药、挂号预约等多项健康管理服务，为当地市民提供全方位的健康保障。

　　科技与专业加持之下，“金城·惠医保”自上线以来累计参保规模超百万人次，在西北地区同类项目中位居首位。

　　苏州的“苏惠保”也在新升级的版本中，依托第三方平台优势推出了12项人人可及的健康服务，覆盖全生命周期、全健康周期，包括全科医生问诊、就医绿通、特药直付等便民医疗服务，涵盖齿科、眼科、听力等老年人高频使用的健康服务，极大提升了服务覆盖面以及对当地市民的吸引力。

　　从几年前沿袭传统商业健康险路径的风险损失补偿，到2022年更多探索健康管理服务深化、医保体制改革，实现更大的社会价值，惠民保在过去的一年里进行了很多有益尝试。进入新的发展阶段，面对全新的机遇，惠民保的发展将更加依赖多方合力下的引导与推动。只有平衡好政商关系、协调好各方利益，惠民保才能真正惠及更多人民。

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