商业保险在DRG/DIP改革下如何顺势而为

保观 | 聚焦保险创新

2017年，国务院颁发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。随后，国家医保局分别推出了两种按病种付费的支付方式改革方案——疾病诊断相关分组（DRG）付费试点与区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点。至此，医保支付方式迎来重大改革。

DRG全称Diagnosis Related Groups，即疾病诊断相关分组，是美国上世纪70年代开发、应用于老年医疗保险（Medicare）的支付制度。随后，这种支付方式被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进，是当今世界公认较为进的医疗支付方式之一。DRG根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术/操作、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，将病人分入若干个诊断相关组，并结合临床实践以及医疗技术进步不断优化分组。

图1. DRG分组思路

DIP全称Diagnosis-Intervention Packet，则是基于大数据的病种分值付费，是具有本土特色的医保支付方式，适用于因数据信息基础较差暂时难以实施DRG的地区。

2020年，中共中央、国务院发布了医保制度改革的最高级别纲领性文件——《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》之后，医保支付改革的制度化推动有了较为明确的方向。作为医保管理和深化医改的重要环节，支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。因此，医保支付制度的改革也将对基本医疗保险和商业健康保险产生重大影响。

1.0 美国DRG实践经验

在发明DRG的美国，DRG首先在联邦政府保险，即Medicare上推行，随后商业保险快速跟进。有学者研究了商业保险DRG，发现商业保险在DRG创办之初就逐步开始了对于自身服务的改革，随着DRG在全国推进，医疗数据的不断更新，DRG的分组与算法不断改变，商业保险也一直在政府DRG的基础上优化自己的计算方式。

由于DRG几乎覆盖了所有疾病和治疗方式，限制了总体的住院费用增长，因此DRG制度除了能控制医保基金的支出，还能帮助商保实现DRG组的住院费用风险管控。但相应的，由于DRG的实施仅限制了医疗机构过高的住院费用，导致医疗机构将住院的药品和检查等拆分至院外或门诊，增加了患者对院外药品、门诊医疗、术后护理等的支付。以美国的数据来看，在实施DRG（1983年）前人均门诊次数在1.2上下小范围波动，DRG实施后，逐年上升，1993年人均门诊次数为1.7，2017年已上升至2.7；而零售处方药的费用占比在DRG实施前下降，但在实施后有所上升，从1983年的5.3%逐年上升，2017年已达到10%。

根据美国经验，由于我国商业健康保险的市场份额远低于美国同行的市场份额。在DRG实施之初，商业保险公司不必急于建立自己的DRG系统；同时，DRG的实施有极大的可能使得费用外溢至门诊、院外药品、院外护理等，而这些费用在没有限制的情况下，未来仍面临较大幅度增长的可能，也将催生出更强的门诊、院外费用风险保障需求。这不仅是商业健康险的机会，同时也对商业健康险的控费能力提出了新的挑战。

2.0 商保如何跟进

如前述，我国的商业保险目前市场份额并不算高，议价能力并不算强。但是市场发展非常令人期待。在过去几年里，中国商业健康保险市场规模由2016年的4042亿元增至2020年的8173亿元，年复合增长率为27.7%。根据银保监会2019年发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，预计中国商业健康保险市场规模于未来十年将稳步增长，于2025年市场规模将超过2万亿元。

除此之外，中国商业健康险白皮书显示，近年来我国商保公司除提供商业健康险产品之外也逐渐承担更多的社会角色，比如承办城乡居民大病保险、经办医保服务等。

综上，我国的商业保险在未来很有可能在DRG的运营和资金分配中拥有一定的话语权。因此面对DRG运行带来的机遇与挑战，商业保险应采取主动的态度，积极地参与到目前DRG的设计和实施中去，为未来提高行业话语权奠定基础。

2.1赔付作业挑战——责任项模块化

在分组基础上，医保将按照DRG、DIP制定相应支付标准，达到医疗资源利用标准化的目标。考虑到按病种付费后患者端将不再收到费用清单，这一支付流程的改变将直接影响到商业健康保险的理赔作业环节——保险公司在处理索赔时无法分解出分项责任。

对于只覆盖医保范围内或部分分项责任的健康保险来说，如果无法进行剔费或责任分项，保险公司则需要支付高于应付的赔付金额。这将导致健康保险定价不足，从而影响健康保险、尤其是长期医疗保险的可持续性。例如，近期某保司收到一份商业健康保险的理赔单据。被保人由于“过敏性紫癜内科治疗”住院。该病种被纳入按病种支付的范围，无论被保人接受的内科治疗具体内容，均按照病种支付标准4790元进行收费。由于按病种支付后医院不再提供费用清单与明细，在被保人提交的住院收费票据上仅显示住院收费4790元，个人自付2205元，而不再分项显示床位费、西药费、化验费等具体金额。保险公司无法依据之前合同约定的保障责任进行分项计费，只能将全部自付费用作为理赔基数进行理算赔付。

因此，DRG/DIP支付方式向商业保险公司提出了更精细的理赔审核要求，需要商保公司建立起基于DRG/DIP的大数据审核机制和系统，合理支付医疗费用。

2.2系统理算机遇——医疗数据透明化

DRG/DIP系统能够提升医疗活动透明度，促进病案质量的标准化和规范化，提供高质量的医疗数据。通过全面的医疗成本核算，构建基于DRG/DIP的新型医疗生态系统，可以达到合理配置医疗资源并提升效率的效果。

图2. DRG系统机制

该系统由于高度结构化的提点，将大大提升了商业保险公司对医疗行为及相关数据的理解，为创新型健康保险产品设计、定价、理赔等全环节落地奠定了坚实的基础。例如，DRG/DIP数据拥有详尽的住院费用信息，商保公司可根据具体费用类别设置限额，并将高价药品、耗材等内容单独定价，助力健康险的精算定价与风险控制。此外，商保公司可以针对各DRG/DIP病组进行例均费用、住院天数等方面的大数据分析，构建DRG病组费用合理区间及病种费用图谱，识别不合理收费并触发人工理赔，精确控制理赔风险。

综上，DRG/DIP医保支付方式改革为医疗健康产业和商业保险公司搭起了一座互相理解和合作的桥梁，加深了双方的理解，也将进一步促成双方的合作。

2.3赔付管控挑战——差异化需求分层

DRG实施将导致医院对原先的住院费用结构进行拆分，将入院后的检查和部分药品开支移入门诊。同时，由于必须缩短住院时长以满足单个病组的费用不超额，将推动病人出院后的门诊增加，随着原先在住院的费用被移入门诊，部分原可获得赔付的保单将失去赔付效力，这会导致部分客户购买意愿下降。特别是对于类似百万医疗险这样的高免赔额产品，随着DRG病组费用上限的确定，部分用户在常规手术后拆医保后的费用将大大低于原先的金额，无法获得赔付。

另一方面，随着DRG的实施，医生和医院的收入明显受限，为了提高医院的收入，部分医疗机构会诱导用户使用自费产品。医院的主要着眼点将集中在难度系数更高的手术，这一方面是能获得更好的医保赔付，另一方面也是能够诱导用户使用自费高值耗材和特药。客户为防范可能出现的高额支出风险，将更愿意购买能覆盖这些高价值自费产品的商业医疗保险。

在医疗险领域，随着常规住院无法获得有效的赔付，用户的获得感大大下降了，这导致了客户需求的分化。一部分认为远期风险更重要的会去购买定额给付型的重疾险，而另一部分担忧当下健康风险的则仍然会留在医疗险领域，但会对产品可报销的范围提出更多要求，很多现在作为竞争点的轻症和中症报销范围已经不认为是购买的优先选择，而是更多关注重症的覆盖。这将推动当前的竞争再度转向。

从后端来看，随着常规手术的理赔金额下降，复杂手术的理赔金额上升，保险公司如何去控制赔付率将成为一个很大的挑战。

3.0 商保应对举措

由于目前DRG在我国刚刚试点运行，没有足够的数据来支撑商业保险公司进行基于精算的理赔方案的更改，因此现阶段商业保险可以定性地探索医疗机构合作方向、更改产品的类型和覆盖范围。

医疗机构合作试点。商保公司初期可以选取部分使用率较高的医疗机构和DRG/DIP病组进行试点，以DRG/DIP的付费标准为基准，根据用户就诊医院的具体情况和自身的谈判能力设定赔付的比率进行客户导流，基于前期的理赔数据反馈，再与医院谈判合作细节。

理赔系统迭代优化。商保公司可成立相应的医学、IT工作组，通过深入研究DRG/DIP支付技术，将其结构化数据理念应用于产品设计、风险控制等健康保险的环节中。如设计符合DRG/DIP支付的保险产品，适当转移费用风险，对医疗费用成本进行有效控制；采用DRG/DIP病组进行理赔试算，提升理赔时效，并进行实时DRG/DIP智能审核和医疗稽核，有效识别欺诈、浪费和滥用。

产品精算研发创新。由于医院要对原有的住院费用结构进行拆分，部分入院后的检查和药品开支会移入门诊，医保报销住院费用会减少。为了提升客户的获得感，商业保险医疗险可以考虑赠送门诊险来吸引客户，这样做并不会过多地增加产品成本，同时弥补了客户新增需求的空白。

除此之外，美国最近的研究显示，由于对于住院天数的监控，DRG导致了一定程度的早出院率，这无形中增加了出院后护理机构的压力。美国目前的政策要求收到联邦政府保险赔付的医院分享一部分金额给到护理机构。鉴于此，我国商业保险可以考虑增加与除医院外的护理和康复机构的合作，创立出院后护理相关的保险项目，与住院险或重疾险捆绑销售，以“覆盖全健康周期”的理念来吸引用户。

对于生育险、牙科险、眼科险等特殊类型保险，最新的DRG本身就包含了部分相关的手术或疾病费用，这势必会对此类患者的医保报销费用产生影响。商业保险可考虑因应更改此类保险包含的项目和赔偿的金额。

结语

总而言之，DRG的试点运行不会与商业保险公司的发展形成互斥的关系，也不会否定其现在的业务模式。对于大部分商保公司，应该紧跟DRG改革的步伐，尽早地参与到DRG改革中来，谋求赔付模式的改变，了解最新的赔付趋势，从而对自己的产品类型和福利方案做出相应的调整，争取更大的市场份额。

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