银保监会人身险部：推进商业健康险长效机制建设保证城市定制医疗项目持续性

每经记者 涂颖浩 每经编辑 陈星

《每日经济新闻》记者从业内获悉，近日，银保监会人身险部下发《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》，要求人身保险公司在下一步工作中参考。

《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》（以下简称《报告》）指出，在政策的支持下，商业健康保险在服务健康中国、助力多层次医疗保障体系建设、支持健康产业发展等方面发挥了积极作用。但也应当看到，我国商业健康保险仍处在发展的初级阶段，在产品供给、理赔服务等方面仍存在诸多不足，包括风险保障能力不足、专业经营水平不高、业务风险等主要问题。

商业健康险产品同质化严重

风险保障能力不足。一是产品同质化严重。在售的健康保险责任和可投保人群高度相似，差异化不足，同时不少产品均设置了较高的免赔额和一定的自付比例，对消费者医疗费用支出补偿有限。二是中高端医疗服务供给较少。我国中高收入群体日益增加，而医疗保险缺少中高端医疗服务或一般设置有较高的门槛条件，在满足该类群体日益增长的定期医疗咨询、专家/特需门诊、高端设备使用等服务需求方面存在明显不足。三是部分热销业务责任与基本医保范围高度重合，边界不够清晰，未能对基本医保形成有效补充。

专业经营水平不高。一是由于经营时间短等原因，经验数据积累不足，已经积累的部分数据，尚缺乏深度的挖掘和整理。健康保险产品设计的科学性和精准性有待提高。二是与健康管理融合度不够，缺乏对客户事前事中健康管理，大都着重于进行事后赔付，未能形成“保险+健康管理”业务模式，对医疗费用支出管控效率低。三是与大健康产业协同不足，缺乏同医院、药企、康复机构、社保体系的密切合作，对患者就医行为必要性难以评估，影响了行业自身的供给和风控能力提升。

业务风险不容忽视。一是长期医疗保险还处于发展初期，应对险种面临的医疗费用通胀、选择性退保、过度医疗等内外部风险的管控能力不足。长期护理保险和失能保险发展较为缓慢，业务规模较小，缺乏有效的风险管理和经营经验。二是相当一部分医疗保险缺乏专业化核保政策，简单将带病体、老年人拒之门外，持续保障的作用发挥不够，主观筛选人群规避赔付风险。三是在创新药的准入和保障上发挥作用不足，没能发挥商业保险灵活优势，对基本医保创新药保障不足的问题形成有效补充。四是近年来城市定制型医疗保险项目在各地快速发展，但该类业务由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险，可能因为参保人逆选择导致项目不可持续，同时部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损，降低后续参与积极性。

加强多方协作建立长效机制

《报告》提出以下几点建议：

加强多方协作。一是加强同卫生健康系统协同，深化对疾病确诊和治疗、医疗费用支出、药品效果评价等方面的研究，不断提升对医疗、医保和医药等课题的认识，研判商业健康保险未来的发展思路和趋势。二是加强与政府有关部门的协作配合，注重多渠道经验数据积累，不断提高数据分析和产品研发能力。争取与医疗机构信息系统实现充分信息共享，改进结算服务。在确保信息安全和个人隐私权的基础上，强化医疗健康大数据运用，推动医疗支付方式改革，更好服务医保政策制定和医疗费用管理。三是加大与健康管理的融合，提供综合性的健康保险产品和服务，实现健康保险和健康管理服务的协同运营。四是注重科技赋能，利用最新的“互联网+”等技术，不断创新服务方式，优化业务流程，提升消费者满意。

深化供给侧改革。一是通过税收优惠等政策引导，吸引更多人群参保商业健康险，提升商业健康险覆盖面。继续加快长期医疗保险的发展，精细化健康保险定价及核保政策，努力为带病体、老年人提供更多的保障选择。二是着力培养具有医学背景和临床经验的医疗管理人才队伍，建立与健康保险发展相匹配的精算体系和核保核赔体系，不断提升专业运营能力。三是配合基本医保政策，开发特定责任产品，加大对创新药的保障，为药企研发新药保驾护航。

保证城市定制医疗项目持续性。一是不断优化城市定制型等产品设计，增加参保人群粘性，确保项目可长期持续，稳定参保群众长期保障预期。二是推动开放基本医保居民个人账户使用，为本人及直系亲属缴纳保费，吸引更多人群参保。三是客观全面宣传产品责任，对产品的保额、免赔额、自付比例等关键信息进行重点说明，减少销售误导。四是扩宽城市定制型医疗保险筹资来源，鼓励通过慈善捐赠等方式补充基金，为支付能力不足、罕见病患者等群体提供费率或赔付政策倾斜，实现共同富裕。

推进长效机制建设。一是探索制定商保目录，明确商业健康保险保障范围并进行动态调整，找准保障定位。二是推动保险条款标准化、通俗化和简单化制度建设，提升条款合规性、可读性和透明度，促进消费者对商业健康保险的理解和认识。三是鼓励商业健康保险发展条件较为成熟的地区先行先试，探索为中高端收入人群提供更多高质量、个险化的保险产品和健康管理服务。

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