“十四五”全民医疗保障规划重磅出炉，商保迎三重机遇

即到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

据悉，这是我国第一个针对全民医保的专项五年规划，相关措施呼应民生关切，直面医保制度中的短板，体现出国家对看病难、看病贵问题的重视。其中，《规划》提到鼓励商业健康保险发展，在助力多层次医疗保障体系建设中，商业保险需要把握好三大机遇。

“十四五”全民医疗保障规划

提出坚持把保基本理念贯穿始终，鼓励商业健康保险发展

《规划》内容显示，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网。

“十三五”期间我国基本医疗保险覆盖13.6亿人，覆盖率稳定在95%以上，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在80%左右和70%左右，国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购价格平均降幅50%以上，群众医疗保障获得感持续增强。

尽管以上组数据是令人振奋的，但是《规划》也指出我国医疗保障发展仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保障能力还有不足，医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强，医保服务与群众需求存在差距。

因此，《规划》提出了坚持保障基本、更可持续的基本原则。

——坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

可以看出，“十四五”医保规划提出坚持把保基本理念贯穿始终，这也意味医保这个“池子”里的水是有限的，将来不可能所有的医疗支出都由基本医疗保障来埋单，健全包括商业保险、慈善救助、医疗救助在内的保障体系尤为重要。

其中，《规划》提到鼓励商业健康保险发展。一是鼓励产品创新。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。更加注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力。

二是完善支持政策。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。

三是加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

多层次医疗保障体系建设中商保定位

基本医疗险的重要参与者、补充医疗险产品的主要提供者、商业健康险市场的主导者

事实上，对于“十四五”医疗保障规划，国家医保局曾在2020年9月对外公开征求意见；2021年9月15日的国务院常务会议也再次提到，健全多层次医保制度体系，分类优化医保帮扶政策。

针对“十四五”全民医疗保障规划，商业健康保险又将迎来哪些发展的空间和机会？对此，业内专家进行了不同程度的解读，我们下面将部分不同的见解碰撞整理如下：

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任 朱铭来

《规划》强调将来不可能是基本医疗保障负责全部，商业保险、慈善救助、医疗互助等都将在“十四五”时期迎来大发展，特别要结合现在三次分配、共同富裕等一起来构建防止因病致贫的系统工程，不能再只依赖基本医疗保险保障。

中国人民大学中国社会保障研究中心教授 郑功

“十四五”期间，我国医疗保障制度改革与发展的重点任务，应当是全面加快法定医疗保障制度的优化与定型，同时构建相对健全的医疗保障法律制度并促使其步入法治化轨道。其中，应当出台多层次医疗保障体系建设的顶层设计，明确不同层次的功能定位；将商业健康保险作为关键着力点；将促进慈善医疗的发展列为多层次医疗保障体系建设的必要内容并依照慈善法的规制加大扶持力度。

西南财经大学保险学院教授、博士生导师 丁少群

全民医保“十四五”规划将重点围绕“四个机制”和“两个支撑”展开工作。“四个机制”：一是完善公平适度的待遇保障机制；二是健全稳健可持续的筹资运行机制；三是建立管用高效的医保支付机制；四是健全严密有力的基金监管机制。

“两个支撑”：一是协同推进医药服务供给侧改革；二是优化医疗保障公共管理服务。在深入推进医保制度改革中，商业保险的定位将是基本医疗险的重要参与者、补充医疗险产品的主要提供者、商业健康险市场的主导者。

清华大学公共管理学院教授、就业与社会保障研究中心主任 杨燕绥

需要注意的是，社会医疗保险和商业保险在覆盖对象、筹资方式、理赔范围与原则、经营模式等方面都有明显差异，需要在明确边界的基础上建立合作机制。引入商业保险提升监管专业性方面必须处理好两个问题：一是需要政府明确的授权，商保不是政府部门，它无权监管医保基金，政府在授权它做监管时必须界定权限的边界，哪些能做，哪些不能做，要有一个统一的标准。

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