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“一次哭笑不得的理赔经历”,真相还真有点让人哭笑不得

2021-09-15 07:30:00 大猫财经 微信号 

  作者| 猫妹

  来源| 大猫好规划(ID:damaoplan)

  “一次哭笑不得的沪惠保理赔经历(真人真事给各位参考)(自费35500)”,这是最近在网上看到的一个吐槽沪惠保理赔的帖子。

  发帖人自称父亲开刀自费35500,申请了沪惠保理赔,但却被告知“只给了5600元的理赔免赔额,赔款一分都没有……得在今年再开3次同样大的手术,才有可能超过免赔”。

  What?!

  到底发生了什么?

  发帖人自述,沪惠保一推出,他就在保险经纪人的介绍下给全家都买了,也清楚“20000以下不赔的事情”。

  这次住院的是他的父亲,今年82岁,“平时身体极好,退休以后从未住过院,也几乎没什么常用药”。

  但今年7月底,“查出来肺部有阴影。跑了几家大医院,都说不大好,要开”。

  8月9日第一次住院,但11日术前麻醉科主任建议去查心脏的情况,于是从胸外科转到呼吸内科。

  经过检查没有问题,8月24日,再次入院,25日手术,8月31日出院。

  “2次住院总计自己付了35000多”,“加上其他费用总计自负大概45000不到”。

  想着这么多钱,已经超过20000元免赔了,于是发帖人在9月1号中午就申请了沪惠保理赔,理赔反馈也非常有效率,他当天下午2点就收到通知:

  赔付金额0元。

  发帖人表示很难接受。

  “35000总自负,他们只给了5600的免赔额,那是绝对出乎我意料之外的。老实说,跟我买的时候的预期是有很大落差的。意思我老爸,还得在今年再开3次同样大的手术,才有可能超过免赔额。这对一般人来说,几乎不可能。”

  同时,发帖人还通过发帖后的回复讨论总结了一些关于沪惠保的“经验”给大家。

  虽然这位发帖人没有贴医疗单据的明细,但沪惠保的理赔反馈中提到的“此次理赔申请保险范围内药品自费费用1552元,检查费用自费费用3840元,手术材料自费费用236元”,和发贴人自述的“35000总自负”相去甚远。

  这里面一定有什么误会。

  果不其然,帖子发出后,“沪惠保”共保体马上对赔案进行复核,发现确有此案,但是未发现异常,理赔员的理赔结论也没有问题。

  但是,复核发现,跟发帖表述的“住院2次”情况不符的是,“沪惠保”方面只收到了一次住院理赔申请。

  问题到底出在哪儿了呢?

  原来,是申请人只提交了首次住院的材料,并未针对第二次住院费用申请理赔。

  在联系申请人补交申请后,“沪惠保”给出的理赔结论是:

  第二次住院时间为8月24日至8月31日,发票总金额66613.26元,自费金额26855.60元,属于住院自费责任范围内的费用为25758.60元,扣除剩余免赔额14401元(和第一次住院自费责任审核的5599元免赔额合并计算),按非既往症70%赔付比例,赔付金额7950.32元,完成理赔。

  至此,误会消除,发帖人该获的理赔款一分不少。

  说实话,整个过程,还真的有点“哭笑不得”。

  也让猫妹意识到,对保险的误解,其实一直都在,这里有保险业本身的原因,有历史的遗留问题,也有大家对保险知识的缺乏和误解。

  保险科普,真的是任重而道远。

  就拿这次“沪惠保”理赔乌龙来说,猫妹觉得,沪惠保的宣传和服务,还是比较到位的。

  因为发帖人自己也知道,理赔有门槛,有自费2万元的免赔额。

  同时,在发帖人提交理赔申请后,后台审核、处理的速度也很快,上午申请,下午2点就有结论了。

  但是,宣传也有不那么到位的地方,就是对各种“限制”的说明,可以再多一点。

  比如发帖人在网上“曝光”之后,引来很多评论,大家的评论中提到,赔付有“目录”,报销有比例,很多人,好像第一次听说这些条条框框。难免会产生一种负面的感觉,保险就是为了收了钱不赔钱而存在的。

  其实,这种“限制”并不是为了这也不赔那也不赔来设置的,所有保险,都有自己的边界,就像医保,还有“医保目录”呢,商业保险有边界,很正常。

  但反过来,如果“丑话说到前面”,大家能接受再投保,感受就不会如此负面。

  另外,对投保人来说,不要认为理赔人员都是神,其实他们的日常就是看单据,审单子。

  不会像侦探一样,你给点线索,就能查出你的所有医疗记录。

  所以,申请理赔时,要按照要求,提交所有资料。

  住几次院,就提交几次。

  产生了什么单据、发票,有什么检查报告,如果保险公司需要,都要全部提交。

  像百万医疗险,还支持住院前、后的门诊费用报销,那么这些费用单据也要一并提交,否则理赔人员都不知道你付了这笔钱,怎么给你赔钱呢?

  如果理赔遇到问题,遇到不解,可以质疑可以申诉,比如发帖人的截图上就显示“如有疑问,可联系客服热线XXXX”。有些电话,该打还是要打的。

  希望猫友看完后,这样“哭笑不得”的理赔经历,不要发生。

  撰文| 想起

  头图| Ritomm

  排版| 来自北方

本文首发于微信公众号:大猫财经。文章内容属作者个人观点,不代表和讯网立场。投资者据此操作,风险请自担。

(责任编辑:李显杰 )
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