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国家医保待遇清单落地:六类项目不报销 划定最高支付限额

2021-08-13 09:08:45 第一财经日报 

意见明确了基本医保“保基本”的范围,作为附件的清单(2020年版)围绕基本制度、基本政策框架、基金支付范围,具体列了32条,明确了基本医保的保障内涵与支付边界 视觉中国(000681,股吧)图

国家医疗保障待遇清单(2020年版)[下称“清单(2020年版)”]的落地,标志着关系到13.6亿参保人切身利益的医保待遇清单制度迈出了关键一步。

国家医保局、财政部近日对外公布了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(下称“意见”),对医疗保险的基本制度、基本政策,以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围做出了明确规定。意见称,我国要逐步建立健全医疗保障待遇清单制度。

制定国家医保待遇清单是自国家医保局成立以来的一项重要工作,是国家基本公共服务民生支出清单管理改革的试点。这份意见早在2019年7月曾向社会公开征求意见,国家医保局和财政部两部门于今年1月下发各省份。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示,意见明确了我国医疗保险制度由基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度三部分组成,确保了基金的可持续和规范化管理,守住政府责任边界,也给商业保险的发展留出了空间。

明确六类项目不报销

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜接受第一财经采访时表示,意见明确了基本医保“保基本”的范围,作为附件的清单(2020年版)围绕基本制度、基本政策框架、基金支付范围,具体列了32条,明确了基本医保的保障内涵与支付边界,相当于给了社会和民众一个确定的基本医保待遇预期。

清单(2020年版)规定不予支付的范围包括,应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;体育健身、养生保健消费、健康体检;国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用等六类项目。

今年全国两会期间也有人大代表提出将一些项目纳入医保报销范围,如接种宫颈癌疫苗、全国高发恶性肿瘤普检筛查、耳聋基因筛查等。国家医保局在答复这类建议时称,根据目前我国医疗卫生体系的制度安排,公共卫生服务向全体居民提供公益性的公共卫生干预措施,主要起疾病预防控制作用的项目,均属于公共卫生服务范畴。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

医保支付新冠疫苗费用是一个例外,在疫苗大规模接种之前也有业内人士提出,疫苗费用属于公共卫生支出,应由公共卫生资金支付。

对此,意见也特别提出,为应对突发性重大情况等确有必要突破国家清单限定的,要及时向国务院医疗保障行政部门和财政部门报告。清单(2020年版)规定,国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整。

朱铭来表示,清单(2020年版)的出台意味着医保有了统一的国家标准,医保局管理的就是基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度这三项制度,地方不能在这三项制度之外,设立新的制度。现在有的地方在扶贫攻坚的时候财政出资推出了六重保障、八重保障的补充保险,这些待遇是不可持续的,而且对于基本医保的待遇和水平也造成了冲击,应当尽快清理。

廖藏宜认为,意见统一了基本医保制度的设立与决策权限。以后任何一项基本医保制度的出台,是由国家医保局会同相关部门统一拟定、调整和发布,省级医保单位只有因地制宜的动态调整权,市级统筹区只有实施细则制订和落实权,不允许地方超过清单范围外自行“搭房建屋”。

意见要求,各地在基本制度框架之外不得新设制度,地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。按照杜绝增量、规范存量的要求,各地原则上不得再出台超出清单授权范围的政策。对以往出台的与清单不相符的政策措施,由政策出台部门具体牵头,原则上3年内完成清理规范,同国家政策衔接。

为商保留出空间

清单(2020年版)规定的基本待遇支付政策提出,各地因地制宜,在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。不得自行制定个人或家庭账户政策。逐步规范缴费年限政策。

在基金最高支付限额上,国家医疗保障待遇清单(2020年版)规定,职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。

以全国平均水平来看,2020年全国城镇非私营单位就业人员年平均工资为97379元,城镇私营单位就业人员年平均工资为57727元,以此计算,全国城镇职工医保的封顶线为30万~60万,相比而言,居民可支配收入较低,2020年全年全国居民人均可支配收入32189元,以此计算,居民医保的封顶线为20万左右。各地情况会有所不同,收入高的地区基金支付的限额会更高。

朱铭来表示,对于大病来说,基本医保的报销额度不够的话,就可以考虑购买一些补充性质的商业保险,比如各地正在推出的惠民保,就可以起到补充医保的作用,从这个角度来说,待遇清单划定“保基本”的范围,也给商业保险提供了发展的空间。

廖藏宜认为,意见指明了商业保险的发展方向,即在多层次医保体系框架下,基本医保业务边界之外的项目和服务,商业健康保险都可以发展,起到对基本医保的补充保障作用,实际上也是在鼓励商业健康保障的发展,有利于商保公司明晰自己的发展战略、设计科学的产品内容和提供精准的健康保障服务。

(责任编辑:刘思嘉 )
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