两人4年获赔52次，“骗保”28万！住院津贴保险为何容易被钻空子？

　　层出不穷的“骗保”令保险公司颇为头疼。宜宾市保险行业协会于近日印发了《关于住院津贴有关风险提示函》，就社会上一些团伙或个人利用住院津贴保险等相关产品骗保的行为进行风险提示。

　　所谓住院津贴，是指为被保险人在住院期间发生的医疗费用按事先确定的保险金额进行给付。然而，“目前，社会上一些团伙或个人以非法牟利为目的，一开始就打算骗取保险金而采取重复投保的方式，且倾向于选择保费低廉、保险期间较短，保额较高的人身意外保险产品。”

　　据了解，宜宾市保险行业协会经过四年多的跟踪收集，发现有两人存在故意行为，因此发出风险提示。

　　两人4年获得赔偿52次

　　自2017年起，这两人每年在全省多家商业保险公司购买住院津贴保险等相关产品，通过收集该市各家承保公司理赔数据显示，2017年至2020年，其中一人四年内因意外伤害住院天数共计845天，获得赔偿29次，住院津贴赔付金额合计200716.9元；另一人四年内因意外伤害住院天数共计434天，获得赔偿23次，住院津贴赔付金额合计86000元。

　　至今，这两人仍有赔案发生，因此宜宾市保险行业协会请各保险机构高度重视，特别是网销和代理渠道，提高防控识别能力，制定有效应对措施。

　　业内人士称，特别是互联网保险，因产品特性、售卖渠道和推广方式等原因，更容易受到欺诈团伙的关注。

　　这类“骗保”并非“首例”。早在中国保险行业协会发布的十起反保险欺诈典型案例中便有类似“手法”。2006年12月至2011年8月，上海市崇明区某医院陈某以自己的名义，在5家公司投保多种住院医药费补助险和每日住院津贴险，随后在其本人并未实际接受治疗的情形下，通过取得虚假的门诊病历、出院小结及住院医药费收据等方式，虚构其本人先后七次入住上述医院接受治疗的事实，随后以其个人名义向5家保险公司申请理赔。

　　2008年12月至2012年9月，陈某冒用他人名义，在3家公司投保前述相同险种，采用前述相同方式，虚构他人先后14次住院接受治疗的事实，随后以被冒用人的名义向3家保险公司申请理赔。

　　“这些骗保行为以团伙形式作案的越来越多。”泰康在线介绍，其此前联合长春警方成功破获一起团伙诈骗案。该团伙因出险人居住地、姓名、出险原因均相近相似，且均在同一医院同一科室住院治疗，被泰康在线智能风控系统标记识别。经核实，该团伙多次在泰康在线投保意外险，总保额达2590万余元，先后26次出险，涉嫌保险欺诈金额达19万余元。

　　更早一些，泰康在线协助河南警方识别并抓获意外险诈骗团伙4人（含保险代理人1人）、涉案医生6人，该团伙医患勾结、深谙保险投保理赔规则，涉及保险公司多达20余家，欺诈金额近200万元。

　　对于一些团伙或个人利用住院津贴保险等相关产品骗保的行为，慧择用户服务中心副总经理左申洋表示，全行业来看确有零星的骗取现象，也有个别团伙性作案。基本操作模式是住院挂床（住院费用低于津贴费用，不在医院居住早晚来医院测量体温），部分地区甚至会形成体系化，医院参与骗保。

　　承保、理赔如何共防骗保风险？

　　根据国际保险监管者协会测算，全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈，损失金额约800亿美元。

　　对于上述行为，左申洋认为，保险公司可从承保端和理赔端分类应对。在承保端，一是降低津贴金额，减少套利空间；二是筛选客户群体，高津贴的产品在展业过程中有特定客户群体或销售人员；三是联合建立除外区域承保制度（黑名单制度），针对存在骗保产业链区域不纳入承保范围。

　　在理赔端上，一是理赔人员严格审核确认住院情况是否属实。针对住院津贴索赔且天数过长情况，要求客户提供住院体温监测单、医嘱单等进一步确定是否每天住院。二是若出现客户明显超期理赔情况，应根据住院医疗情况及国家临床治疗相关标准进行核定，确实存在异常状况下，可与客户沟通降低住院津贴赔付。

　　2018年4月，原保监会印发《反保险欺诈指引》；2021年3月，银保监会发布《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》及《大数据反保险欺诈手册》（2021版）；2021年5月，中国保险行业协会下发《关于召开中国保险行业协会反保险欺诈专业委员会委员大会通讯会议的通知》，正式启动反保险欺诈专业委员会常务委员换届工作，并酝酿出台3年工作规划（2021-2023年）。

　　根据《中国保险行业协会反保险欺诈专业委员会三年工作规划（2021-2023年）（审议稿）》，将在2023年前完成9项主要工作。具体而言，包括建立健全意外险风险名单行业共享机制，建立意外险反欺诈交流平台，制定反欺诈行业组织的制度规范，加快行业反欺诈信息系统建设，组织召开反欺诈经验交流会，研究建立保险欺诈风险统计指标，加大反欺诈培训力度，开展反欺诈宣传教育活动，探索区块链等科技在反欺诈领域的应用。

　　7月13日，银保监会发布《关于银行业保险业常态化开展扫黑除恶斗争有关工作的通知》（下称《通知》），明确指出“防范欺诈风险，打击诈骗活动”。各保险机构要建立常态化、制度化的防风险反欺诈工作机制，完善重大欺诈风险监测、预警、报告及应急处置工作机制，明确不同层级的应急响应措施，及时发现识别重点业务领域面临的欺诈风险。

　　从长远看，清华五道口金融研究院研究总监朱俊生指出，大数据技术可精确识别理赔中可能的欺诈模式、理赔人欺诈行为以及可能存在的欺诈网络，提升反欺诈绩效，降低理赔风险。通过基于大数据和人工智能的保险反欺诈以及基于区块链的风险管理与合规管理，提高保险反欺诈的有效性，降低道德风险和保险欺诈，提升保险公司风险控制水平，实现共赢。

　　某保险公司人士坦言，大数据防范保险欺诈，可以超越传统的人工经验，发现专业人士不能识别的风险；大数据防范可以实现自动化，通过系统控制承保和理赔风险；欺诈手段不断升级，专业化、团伙化、异业参与，传统的简单数据分析和规则，已不能应对，需要大数据深度学习挖掘。

　　此外，《通知》指出，各保险机构要继续加大保险欺诈线索或证据的摸排和收集，进一步提高数据报送质量，严厉打击有组织的保险诈骗活动，严厉打击职业化第三方及保险公司内部人员非法获取保险客户信息、误导或怂恿保险客户非正常退保、扰乱保险业正常经营秩序、损害消费者合法权益等行为。

　　各级保险监管机构、各保险机构要持续加强典型案例警示宣传和风险提示，积极开展打击治理电信网络新型违法犯罪、跨境网络赌博违法犯罪的宣传活动，为营造全社会反诈反赌的浓厚氛围作出贡献。

　　本期编辑 陈思 实习生 杨思雅

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