一文看懂上半年保险理赔趋势：深耕线上化，打通上下游服务链条

“保险是赔出来的”，在“保险姓保”思想的指引下，理赔的速度与温度，正越来越受到保险业从业者的重视。7月13日，北京商报记者不完全梳理获悉，近期至少有9家人身险公司发布了2021年理赔半年报，其中多家险企在线上化理赔全面布局成效显著，部分险企半年报亦显示其理赔服务打通上下游问诊医疗环节。

业内人士认为，在理赔方面的线上化趋势既能让消费者减少索赔支出，缩短获赔时间，改善体验效果，也能让险企节约人力物力、欺诈赔付等保险运营成本。

线上化理赔全面布局

在理赔方面，包括平安人寿、中国人寿、合众人寿、北京人寿、工银安盛人寿、光大永明保险、财信人寿、信美相互人寿及众安保险在内的9家公司赔付件数超1246.98万件，赔付金额超493.17亿元。

根据半年报，位居赔付件数与赔付金额“榜首”者均为中国人寿，其上半年赔付940万件、269亿元。平安人寿仅次其后，赔付件数及赔付金额分别为209万件及204亿元。二者理赔额及理赔量遥遥领先于已发布理赔半年报的其他公司。此外，部分公司理赔半年报显示，上半年其赔付金额及赔付件数同比大幅增长，如财信人寿上半年服务客户人次同比大增84.97%，赔付金额同比增长69.66%。

北京商报记者发现，许多险企加码线上理赔，如工银安盛人寿个人业务理赔自助申请率达94%，光大永明人寿个人理赔E化率达到99.5%，财信人寿理赔线上化率甚至高达99.67%。

而作为国内首家互联网保险公司，众安保险在众安健康险理赔半年报中表示，其94%理赔线上申请，获赔等待市场减少55%，每42秒就有一个理赔接案，全产品全渠道全流程智能理赔，万元及以下案件有着专属通道“1日赔”，99%在24小时内快速理赔。

对于多家险企理赔线上化趋势，中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠对此评价称：“理赔是保险经营中可加快线上化的环节，既能让消费者减少索赔支出，缩短获赔时间，明显改善体验，也能让险企节约人力物力、欺诈赔付等保险运营成本。评价不同险企的线上化率时，应当考虑不同险企的业务结构和经营模式的差异，对非标准的、复杂和大额的业务可以更多结合线下的工作，要评价外包理赔时的服务质量和费用。”

“随着保险科技进一步发展，未来保险理赔线上化水平还会不断提高，逐渐扩大应用的险种业务范围。”首都经贸大学保险系副主任李文中则如是预测。他表示，对于保险行业而言，推广理赔线上化在帮助保险公司节约理赔成本的同时，还会不断改善保险公司的市场形象，有利于加快保险业的发展。

“当前，很多保险公司都在推进理赔线上化，但是在实际工作过程中真正运用保险科技手段进行智能核赔定损的还不多，有一些保险公司只是将其委托给第三方公司，由第三方公司在后台组织大量人员进行核赔定损，并不是人们所期待的理赔线上化。”因此李文中建议，未来保险公司要真正降低理赔成本，提升理赔服务质量，需要加强保险科技投入，真正通过大数据、人工智能与云计算技术来对各个索赔案件进行核定。另一方面，理赔线上化还非常依赖索赔材料的可得性与真实性，这也要求保险公司加强同医疗卫生机构、公安部门等机构的沟通与合作。

恶性肿瘤仍为头号健康杀手

在理赔案件种类方面，各人身险公司赔付的主要原因依然是医疗与重疾。

对于多数险企而言，医疗赔付件数占比最大，同时重疾赔付金额占比最大。如合众人寿赔付医疗案件量占比高达84.99%，而赔付金额中占比最大者为重疾的48.45%。

从各险企理赔半年报重疾板块来看，恶性肿瘤依然是威胁健康的“头号杀手”，心脑血管疾病风险亦不可忽视。如北京人寿理赔半年报便显示，分病种来看，其赔案中恶性肿瘤占比80%，其后分别是急性心肌梗塞及脑中风后遗症；合众人寿理赔半年报更是显示六大常见疾病理赔分部中，恶性肿瘤占绝对高发比例，达87.88%。

“除了现代医学进步确诊率上升及人均寿命增长带来的发病率上升外，过大的压力与不健康的生活方式也是导致恶性肿瘤高发病的主要原因。”对此趋势，信美相互人寿建议定期体检，警惕身体反复不适症状，及时就医；同时戒烟戒酒、规律运动、控制体重、健康饮食，保持良好生活习惯，不盲信防癌偏方。

整体上看，诸多险企理赔半年报并非仅仅包含理赔环节，而是还打通了上下游服务链条，给予消费者有温度的保险服务。“重疾先赔”、“大病预赔”，成为诸多人身险公司缓解消费者燃眉之急的重要手段。平安人寿便在理赔半年报中披露，其智能预赔（含重疾先赔）提前给付部分理赔款，件数超1.8万件、赔付金额超6.5亿元。而众安保险亦是打通咨询、看病、支付、用药到术后护理环节，对于投保患者全程陪伴关怀。

而在关于疫情的理赔方面，赔付件数与赔付金额均出现大幅下降，业内人士指出，这体现出疫情得到了较好控制。如新冠疫情发生以来赔付新冠疫情相关理赔案件1431件、赔付金额5421万元的中国人寿，其上半年仅赔付相关赔案12件、赔付金额仅87万元。

消费者需坚守最大诚信原则

对于保险消费者而言，保险理赔有何注意事项？

李文中表示，一方面，消费者需要认真配合保险公司的相关工作，严格按照保险公司的要求上传各项索赔材料，避免因材料上不合格而耽误了理赔工作，降低了实际理赔效率。而另一方面，李文中则提示称，消费者不可因保险公司对自己的“信任”而滋生欺骗保险公司的想法，不可伪造索赔材料。其实，在现代保险科技下，这种欺骗是难以成功的，一旦被保险公司通过技术手段识别出来，法律后果比较严重。

除此之外，众安保险相关负责人对北京商报记者表示，消费者理赔中需注意五大事项：既往病史如实告知；认真阅读保险条款，看清可保范围；注意合同约定的赔付标准；理赔资料准备齐全；注意出险等待期。

该人士解释称，理赔纠纷绝大部分是因为没做好“健康告知”；买保险前，除了看清能保什么，还要知道不保什么，在免责条款之内的情况都是无法得到理赔的，如牙齿治疗、整形手术均已经明确列入保险产品的免责条款中。同时，众安保险相关负责人提示称，很多医疗险会有免赔额的限制，在免赔额以下的治疗费用不予理赔。

而理赔资料是理赔的关键环节，如果材料准备不齐全，很可能导致理赔不成功。因此要务必妥善保存好看病资料，保证理赔资料是正确且齐全的。据众安保险方面介绍，常见理赔资料包括理赔申请书、申请人有效的身份证件、保单凭证、医院出具的病历资料、病理报告等。其中，医院出具的就诊材料一定要有医疗机构的有效盖章。

而关于保险等待期，业内人士指出，保险的作用，是为了转移未来会发生的风险，但为了防止投保人带病投保，会设置等待期，如果在等待期内出险，保险公司将不予赔付。其中，医疗险一般等待期为30-60天，重疾险为90-180天，而意外险通常没有等待期，一切以具体合同标准为准。

北京商报记者 陈婷婷 周菡怡