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从1921到2021:中国医保和商业保险百年鸿瞥

2021-07-01 17:44:43 和讯名家 

 

  文丨冯鹏程

  考察一个国家、政党的发展历程,医疗保障是一个很好的民生视角,也是很有说服力的时代证据。

  1921年,中国共产党成立后,团结带领全国各族人民进行28年浴血奋战,建立了中华人民共和国。建国后,又带领中华民族实现“富起来”、“强起来”的伟大征程。

  中国共产党的百年发展历程,也是国内医疗保障从无到有、从有到优,成为小康社会后防范“因病致贫、因病返贫”的重要保障,从“病有所医”到“病有良医”,全面走向“健康中国”。

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  1921年-1948年:饥寒交迫、缺乏医疗保障时期

  ①劳动立法中的医疗保障

  1921年中国共产党成立后,有组织的大规模工人斗争此起彼伏,直接催生了民国政府的劳动保护制度。

  1922年8月,北洋军阀政府拟定《劳动立法原则》和《劳动法案大纲》,首次提出工人阶级要争取劳动立法,实行失业和疾病保险等社会保险思想。

  1923年3月,迫于社会压力颁布《暂行工厂通则》,规定工人因工作致伤病者,工厂应负担医药费,并不得扣除工人在伤病期间内应得工资,但适用范围很小。

  1929年12月,南京国民党政府颁布《工厂法》,这是国民政府第一部劳动保护法,其中第45条规定:“在劳动保险法施行前,工人因执行职务而致伤病或死亡者,工厂应其医药补助及抚恤费。”

  在国民政府时期,还实行“公医”制度(医疗服务由政府主办,经费由税收支撑,实行治疗与预防并进),但在战乱时代,国民政府腐败无能,再好的制度也不可能真正落实。

  1931年,由张法尧编写的中国最早的社会保险专著《社会保险要义》出版,该书向国人介绍了世界各国社会保险制度,阐明了社会保险的意义和可借鉴的模式。

  ②乡村建设的医疗卫生实验

  农民阶级处于社会的底层,生活境况悲惨,缺医少药、疾病丛生。

  20世纪二三十年代,一些有志之士开展乡村建设运动,其中在实验区的医疗卫生建设中影响比较大的有:

  1929年,晏阳初主持的平民教育促进会在河北定县设立农村卫生实验区和保健院;

  1933年,梁漱溟与齐鲁大学医学院合作的山东邹平县改建实验卫生区、卫生院等。

  这些探索结合了“合作制”和“医疗保健制”,已形成我国农村合作医疗的初步萌芽,但由于1937年抗日战争全面爆发,各地的实验被迫中止。

  ③革命根据地和解放区的医疗保障

  在领导工人运动中,中国共产党高举维护工人权益、建立劳动保护制度的旗帜。中共二大宣言中就提出了提高工人待遇,设立工厂医院等主张。

  此后在历次全国劳动大会上都提出实行劳动保险制度的要求。

  1927年6月,在第四次全国劳动大会上通过的《产业工人经济斗争决议案》中,专门有一节“医疗及劳动保险”的内容,提出“企业主为工人设立诊疗医院”,“因公受伤时,除发给医药费外,照发工资”等8项条款

  二十世纪三十年代,中国共产党在各个革命根据地推行社会劳动保险和失业保险。

  1931年11月,第一次中华苏维埃共和国工农兵代表大会通过了《中华苏维埃共和国劳动法》,其中第六章为《社会保险》,明确规定根据地实行社会保险制度,工厂支付全部工资总额的10%-15%作为社会保险基金,为工人提供生、老、病、死、残的补助和医疗专款,对工厂及家庭实行免费医药支持。

  红军长征到达陕北后,设立了劳动保护机构。1936年陕甘省就雇农工伤医疗保险事宜做出规定。

  1940年10月,陕甘宁边区政府公布了《边区战时工厂集体合同暂行准则》,其中规定:

  工人或学徒因病医治或住院者,医药费由工厂负担,工资视病假长短按比例发放或停发,工人病愈后必须保存其工作岗位等。

  此后,晋冀鲁豫边区、苏皖边区、鄂豫边区等革命根据地政府先后制定和实行了《劳动保护条例》,其中都包括医疗保障的内容。

  应战争需要在根据地实行战时供给制度,其中一项重要内容就是免费医疗。它的服务对象不仅包括全体官兵,而且中央和地方政府中的干部、普通工作人员、学生等也都享受免费医疗待遇。

  对于普通群众,军队和地方医疗机构尽可能地采取减、免医疗费用的办法,积极为群众治病。据初步统计,在边区医院治疗的病员中,群众的比例1941年占25% ,1942年占27% ,1943年达30%。

  抗战胜利后,东北解放区成为落实党的医疗保障思想的更大试验场。1948年8月,第六次全国劳动大会在哈尔滨召开,大会通过的 《关于中国职工运动当前任务的决定》指出:“在工厂集中的城市或条件具备的地方,可以创办劳动的社会保险。”

  ④建国前的保险业

  1927年,国民党在南京成立国民政府,建立了以“四行”、“两局”、“一库”为代表的官僚资本金融机构,这些机构和民营银行相继投资于保险业,形成民族保险业第一次发展高潮。

  1929年,国民政府颁布了《保险法》。中国第一代实业家张謇领风气之先,其大生纱厂集团投资创立了自己的保险公司,1926年起,卢作孚的民生实业公司先后投资了民安、太平洋合众、中国航运意外等保险公司。

  1935年,中国第一个保险学术团体-中国保险学会在上海成立,在总纲中提出,中国保险学会以研究保险学理,促进保险事业为宗旨。

  1935年,中国第一部《保险年鉴》问世(1936年以后改为《中国保险年鉴》,1935年-1938年先后出版4册)。

  根据1937年《中国保险年鉴》统计,外商保险公司及其代理机构设在上海的共有126家,而华商保险公司仅24家。在华商保险公司中,资本金普遍较小,大多数承保后,自留一小部分,大部分进行分保。当时中国每年流出的保险费达235万英镑,占全国保险费的75%左右。

  同时,民族保险业历史短,实力差,专业人才缺乏,有识之士大力提倡开展保险学术研究,王效文著的《保险学》是我国第一部保险学术专著,出版于1925年。

  1937年,抗日战争全面爆发,大批工商企业内迁,促进大后方的经济发展,内地保险业得以快速发展。

  截至1945年8月,仅四川、云南、贵州、陕西、甘肃五省,有保险总公司及分支机构134家,为抗日战争前5倍。1939年,国民政府颁布修改后的《保险法》、《保险业法》和《保险业法实施法》。

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  1949年-1997年:新中国医保初成,保险业遭遇开业停业复业

  1949年9月29日,新中国宣告成立前夕,中国人民政治协商会议第一届全体会议通过了具有临时宪法作用的《中国人民政治协商会议共同纲领》,其中第三十二条规定“逐步实行劳动保险制度”。

  新中国成立后,快速建立劳保医疗和公费医疗制度,在巩固新生政权、实施优先发展重工业战略和提升国民健康水平,发挥了不可替代的作用。

  ①全面建立劳保医疗、公费医疗与农村合作医疗三大医疗保障制度

  1951年2月26日,《劳动保险条例》正式颁布,关于疾病、非因工负伤包括三项内容:

  一是职工本人的诊疗费、手术费、住院费和普通药费由企业负担,但贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。如本人经济状况确有困难,由劳动保险基金酌予补助;

  二是职工治疗停止期间,6个月以内发给本人工资的60-100%的病伤假期工资,6个月以上发给40-60%;

  三是职工供养的直系亲属患病的合规费用,由单位负担一半。

  1952年6月27日,《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》颁发,规定从 7 月份起分期在全国公职人员中推行公费医疗制度。

  1953年,山西省高平县米山乡的3家私人药铺和10位民间医生自愿组合,创办了该县第一家联合诊所,并以此为基础成立了乡联合保健站。

  具体方式是:

  农民在自愿原则上每人每年缴纳二角钱的“保健费”,农业合作社从公益金中提取15-20%,再加上医疗业务收入(主要是药品利润),构成经费来源;

  缴纳的农民以享受免费的预防保健服务,患病治疗免收挂号、出诊费等;

  保健站医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作、巡回医疗、送医送药上门,其劳动报销采取计工分和发放现金相结合的方法。

  卫生部发现了米山乡的典型,1956年报请周恩来总理同意,决定把这一经验向全国推广。

  1968年,毛主席批转了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验,称赞“合作医疗好”。

  《人民日报》刊发《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》一文,把这一经验提升到“农村合作化挖了穷根,合作医疗挖了病根”。到1979年底,全国90%的生产大队实行了合作医疗。

  至此,劳保医疗、公费医疗与农村合作医疗共同构成了我国三大医疗保障制度。

  1949 年建国前中国人均期望寿命只有35岁,婴儿死亡率约200‰,孕产妇死亡率为1500/10万。到1981年,中国人均预期寿命达到 67.9岁,婴儿死亡率约 34.7‰,孕产妇死亡率降为50/10万。

  这些数据证明了劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗的伟大成绩。

  世界银行1993年年度报告指出,中国是“低收入发展中国家的一个重要的例外”,“到20世纪70年代末期,医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和85%的农村人口,这是低收入发展中国家举世无双的成就”。

  ②劳保医疗、公费医疗与农村合作医疗的问题及“两江试点”

  劳保、公费医疗制度的建立,对于保障人民的身体健康起到重要作用,但在实施过程中也出现了一些问题,主要是个人负担过少,浪费现象严重。

  对此,1965年卫生部和财政部发布《关于改进公费医疗管理问题的通知》,1966年劳动部和全国总工会下发《关于改进企业职业劳保医疗费用几个问题的通知》。

  这两个文件的政策调整主要是:将原来公费、劳保医疗制度中对个人不收挂号费改为收取挂号费、营养滋补药品改为本人自费,因工负伤住院期间的膳费也从全部由单位负担改为本人负担1/2。

  这些措施都需要能节约财政和劳保统筹资金,防止浪费。

  1977年10月,卫生部、财政部、国家劳动总局联合颁发《享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定》,指出“不少地区对坚持医疗制度和经费管理有所放松,存在着严重的浪费现象”,明确各类贵重中药材、动物脏器、保健类药品、药酒等,均按自费处理。

  1982年3月,全国总工会、国家劳动总局、财政部联合印发《关于制止将医药费全部发给职工个人包干使用的通知》,按此要求,各地普遍采用个人负担医疗费用的10-20%,引导职工提升医药费用节约意识,这为以后医疗保险制度改革中建立医保个人账户埋下了伏笔。

  1989年,卫生部、财政部联合印发《公费医疗管理办法》,对公费医疗的享受范围、经费开支、自费项目、医疗管理、机构职责、预算管理进行全面规范管理。

  20世纪80年代,农村普遍实行家庭联产承包责任制,原来人民公社政社合一的体制被取消,农村集体经济削弱。工分制的取消及农村基层医疗机构的瓦解,赤脚医生群体许多也回归农村承包土地,乡村基层医疗队伍散失。

  到1989年,全国的行政村中仅剩下5%(主要在长三角)仍在坚持实行合作医疗。1993年,我国第一次国家卫生服务调查结果显示,84%的农村人口没有任何医疗保障。

  1993年11月,党的十四届三中全会《决定》指出:“城镇职工养老和医疗保险金则单位和个人共同负担,实现社会统筹和个人账户相结合。”

  1994年4月,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部四部门联合制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,阐明了改革职工医保制度的必要性,把原有制度的突出缺陷概括为:

  一是医疗费用由国家、企业包揽,缺乏有效的制约机制,造成严重浪费;

  二是缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源;

  三是医疗保障覆盖面窄,管理和服务社会化程度低,不利于劳动力流动和减轻企业负担。

  总之“这种制度不仅不能适应建立社会主义市场经济体制的需要,而且本身也难于继续运转下去”。

  1994年11月,国务院批复江苏、江西两省政府,原则同意《镇江市职工医疗制度改革实施方案》和《九江市职工医疗社会保险暂行规定》,启动“两江试点”。一年多后,改革初步成果显现,两市建立起医疗费用筹措的新机制,提高了职工基本医疗保障水平,抑制医疗费用增长过快势头。

  比如,九江市1995年全市职工人均医疗费用370元,比1994年减少67元;职工医疗费支出总额1.68亿元,同比减少3000多万元。

  1996年5月,国务院办公厅转发《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》,50多个城市开展改革试点,进一步积累了在不同地区和不同经济发展条件下职工医保改革的经验。

  ③新中国保险业的开业停业和复业

  1949年9月,中央召开第一次全国保险工作会议,批准成立中国人民保险公司。

  同年10月20日,中国人民保险公司成立,这是中华人民共和国成立后第一家国有保险公司,截至1958年,全国保险工作人员超过5万。

  同时,政府对过去被外商保险控制的旧中国保险业进行全面的清理、整顿和改造,到1952年底,外国在华保险公司陆续申请停业,撤出中国保险市场。

  1958年10月,在西安召开的全国财贸工作会议正式做出了“人民公社化以后,保险工作的作用已经消失,除国外保险业务必须继续办理外,国内保险业务应立即停办”的决议。

  同年12月,在武汉召开的全国财政会议做出“立即停办国内保险业务”的决定。1959年1月,第七次全国保险会议开始布置善后清理工作,中国人民保险公司留下4亿准备基金(其中国外业务5000万元),其余上缴各级财政。

  经过短暂的发展高峰后,国内保险业务走入低谷。

  1961年,中国人民保险公司机构精简,文化大革命期间,保险从业人员减少到23人。

  到1969年,与我国有再保险关系的国家由原来的32个下降到17个,有业务来往的公司由67家下降到20家。

  1978年,十一届三中全会决定“把全党工作的重点和全国人民的注意力转移到社会主义现代化建设上来”。

  1979年2月召开的中国人民银行全国分行行长会议决定恢复国内保险业务。《中国人民银行分行行长会议纪要》中指出:

  为了使企业和社队发生意外损失时能及时得到补偿,而又不影响财政支出,要根据为生产服务、为群众服务和自愿的原则,通过试点,逐步恢复国内保险。

  1979年,经国务院批准,恢复了停办20多年的国内保险业务。

  在随后的十年中,新疆生产建设兵团农牧业保险公司(现中华联合)、中国太平洋、平安保险、泰康人寿新华人寿相继成立,打破了过去由中国人民保险公司独家经营的传统格局,开始出现多家保险公司共同经营的局面。

  从1980年开始,外资保险公司纷纷到中国设立代表处。1992年,国务院批准在上海进行保险市场开放试点。同年10月,美国友邦保险获准在上海开业,成为改革开放后中国第一家外资保险公司。

  美国友邦带来个人营销模式,激发了寿险营销制度的变革和推广,带动了个人寿险产品和健康险产品的发展。

  1982年,经上海市政府批准,中国人民保险公司试点开办《上海市合作社职工医疗保险》,凡属独立核算、自负盈亏的合作社性质的集体企业单位,均可申请参加,这是我国恢复保险业务后第一个商业健康保险业务。

  1982年1月,上海选择闸北、南市两区先行试办回沪知青自主创办合作社职工养老与医疗保险,开创了商业保险举办社会保险的先河。

  1995年,我国引入重大疾病保险,最初是作为寿险产品的附加险,一般保障7种重大疾病(恶性肿瘤、心肌梗塞、脑中风、冠状动脉搭桥术、尿毒症、瘫痪和重大器官移植术),1996年推出保障终身责任的主险产品。1997年商业健康保险的保费收入为15亿元。

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  1998年-2008年:医保重构体系,商业健康保险快速发展

  ①医疗保障制度重构体系,职工医保、居民医保和新农合先后建立

  上世纪七十年代末的经济体制改革首先是从农村的土地包产到户开始的,八十年代中期开始的以国有企业改革为中心的城市经济体制改革。

  经济体制改革要求社会保障制度进行相应的改革,也深刻地影响着社保改革的思路。公费、劳保医疗由于制度本身存在的覆盖面小,财政、企业负担重,医疗资源浪费等问题而难以为继。

  1998年12月,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台,新的城镇职工基本医保制度建立,这标志着在中国实行40多年的公费劳保医疗保障制度被新的社会医疗保险制度所取代。

  1999年,劳动部会同有关部门下发《定点医疗机构管理暂行办法》、《定点零售药店管理暂行办法》、《用药范围管理暂行办法》、《诊疗项目管理、医疗服务设施管理范围和支付标准的意见》和《加强费用结算管理的意见》5个配套文件,构成职工医保在医疗服务管理方面的政策架构。

  农村合作医疗老制度失效,又没有新制度替代,农村家庭因病致贫、因病返贫的现象经常出现,1998年全国卫生服务调查显示,87.4%的农民完全是自费医疗,37%的患病农民应就诊而未就诊,65%的患病农民应住院而未住院。

  2000年,世界卫生组织公布各国卫生筹资与分配公平性评估排序中,我国列在191成员国的188位。2003年1月,《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》,启动新农合建设。

  新农合被定义为“政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。

  同时,明确农民以家庭为单位自愿参加,即不允许有病的参加,没病的不参加,通过“大数法则”实现基金收支平衡,也有利于家庭成员之间的共济。

  至2004年6月底:全国有310个县(市)开展试点,覆盖农业人口9504万人,实际参合农民6899万人,参合率为72.59%。新农合试点举措得当,快速推广,截至2008年底参合人数达到8.15亿人,参合率91.53%,当年筹资784.6亿元,支出662.3亿元,全年有5.85亿人次享受补偿。

  2007年7月,国务院颁发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,针对城市非从业居民建立城镇居民基本医保制度,首批88个城市试点启动。至2008年底试点城市317人,参保居民1.18亿人(2009年参保1.82亿人,覆盖率80%,提前一年实现居民医保制度全覆盖)。

  国家于2003年和2005年分别建立农村医疗救助和城市医疗救助制度。至此,我国建立起覆盖城乡的新型基本医保和医疗救助制度。截至2008年,我国三项基本医保制度总参保人数达到11.33亿人,当年基本医保参保率达到85%。

  ②商业健康保险快速发展,成为医疗保障制度的重要组成部分

  《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出“超出最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决”、“允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本”。这是国家政策层面最早提出商业健康保险的补充定位。

  2003年,《个人分红保险精算规定》规定健康保险产品不能采取分红的形式,使商业健康保险产品聚焦于风险保障。

  根据修改后《保险法》,财险公司经批准可经营短期健康险业务,市场迎来更多参与主体。2005年后,人保健康平安健康、瑞福德健康(后改名和谐健康)和昆仑健康等专业健康险公司先后成立。

  2001年开始,保险业利用自身的精算技术、风险管理、理赔技术、服务网络等优势,以社会化方式参与江苏江阴、河南新乡等地新农合、城镇居民经办工作。

  2005年和2008年,原保监会分别下发《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》和《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》,提出保险业参与新农合与基本医保经办的有关要求。

  2006年《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确商业保险在社会保障体系中的地位,为商业健康保险的发展指明方向。

  一是大力发展商业健康保险。提出“大力发展商业养老保险和健康保险等人身保险业务,满足城乡人民群众的保险保障需求”。

  二是支持参与新农合经办。提出“积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式,推动新型农村合作医疗的健康发展”。

  2006年原保监会颁布《健康保险管理办法》,这是我国第一部健康保险专业化监管规章。2008年出台《健康保险统计制度》,规范健康保险及其相关业务分类,统一统计口径。

  截至2008年,共有65家保险公司开展健康险业务(包括46家寿险公司、4家专业健康险公司、15家财产险公司)。

  商业健康保险保费从1998年28亿元,提高至2008年585.5亿元,年均增长率35.5%,高于GDP的增长和人身险年均增长率25.8%。

  商业健康保险的赔付从1999年11亿元,提到至2008年175.3亿元,年均增长率36%,高于人身险的年均增长率23.6%。

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  2009年-2021年:医保与商业健康险走进新时代

  ① 医疗保障制度开展新一轮改革,进入新时代

  2005年7月28日,时任国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风,在接受中国青年报独家专访时提出“目前中国的医疗卫生体制改革基本上不成功”。

  此言一出,震惊社会。

  同时也为始于1979年4月的以商业化、市场化为主的医改画上了一个休止符。2007年10月15日,胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确提出“人人享有基本医疗卫生服务”“坚持公共医疗卫生的公益性质”。

  自此,医改又重新回到“公益性”的正确方向和轨道上来。

  2009年3月,《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》颁发,启动医改大幕。目标包括“一个目标、四梁八柱”。

  “一个目标”是建立基本医疗卫生服务制度。

  “四梁”指的是公共卫生体系、医疗服务体系、 医疗保障体系、药品供应体系;

  “八柱”分别为:协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的 医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生 科技创新 机制和人才保障机制、实用共享的医药 卫生信息系统 、医药卫生法律制度。

  2012年8月,国家发改委、原保监会等6个部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,实施大病保险制度,明确大病保险是基本医保的拓展和延伸,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

  2015年7月,国务院会议确定全面实施城乡居民大病保险。

  截至2020年底,18家保险公司在全国31个省开展大病保险业务,覆盖了12.2亿城乡居民(包含部分城镇职工)。大病保险实施九年来,累计赔付5535.9万人,全国大病患者实际报销比例在基本医保的基础上平均提升了10-15个百分点,最高报销金额111.6万元,有效缓解了城乡居民“因病致贫”“因病返贫”问题。

  2016年1月,《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出整合基本制度政策,实现六统一(覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理)。这个文件要求地方整合政策和经办管理,但在中央部委层面还是多头管理,还需要进一步从源头来理顺机制体制。

  2018年3月,根据全国人大通过的《国务院机构改革方案》,组建国家医疗保障局,将人社部的城镇职工和城镇居民基本医保与生育保险及试点中的护理保险管理职责、国家卫健委新型农村合作医疗管理职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助管理职责整合在一起,实现了医疗保障从多部门分割管理走向集中统一监管的目标。

  2018年5月31日,国家医疗保障局挂牌运行,成立三年来全面推进医疗保障制度改革,工作成效显著:

  包括实现了城乡居民医保制度整合,推进职工医保个人账户改革和医保支付方式改革(30个城市DRG、71个城市DIP);

  扩大长期护理保险试点(增加第二批14个国家试点城市),实行医保待遇保障清单,开展医保目录调整,医保基金监管开展飞行检查、“两试点一示范”试点并步入法治轨道,药品专项谈判与集中采购;

  医疗保障信息化标准化建设全面推进(14个医保信息平台建设、15项医保信息业务编码标准和6亿电子医保卡)、大力推进法制建设(《医疗保障基金使用监督管理条例》已于2021年5月1日开始实施,《医疗保障法》已面向社会征求意见)。

  2020年3月,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》颁布,这是我国医疗保障进入高质量发展阶段的纲领性文件,规划未来10年医保制度改革的蓝图:

  提出“1+4+2”总体改革框架,其中核心“1”是“多层次”,即“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”。

  “4”是完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制。

  “2”是协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务。

  截至2020年底,全国参保人13.6亿人,参保率稳定在95%以上。基本医保基金(含生育保险)总收入24846亿元,总支出21032亿元,累计结存31500亿元(其中职工医保个人账户累计结存10096亿元)。职工医保政策范围内住院费用基金支付85.2%,居民医保政策范围内住院费用基金支付70.0%。

  ②商业健康保险快速发展,成为“医改生力军”,在多层次医疗保障体系中发挥越来越重要作用

  2015年5月6日,国务院常务会议研究决定试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠,运用更多资源更好保障民生。

  之后,财政部、国家税务总局、原保监会等部门下发《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》、《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》等文件,确定税优健康险的受益人群、优惠标准、试点地区、示范条款等事宜。

  截至2020年底,累计销售保单511,460件,保费21.75亿元,与当初的预测相去甚远。

  应落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“用足用好商业健康保险个人所得税政策,研究扩大保险产品范围”,加快改革创新。

  2016年,国家开展长期护理保险试点,商业保险机构积极参与,借助其在人才队伍、专业能力、信息技术等方面优势,积极参与失能人员资格认定与失能服务管理、费用审核、结算支付等管理服务工作,有力保证了试点顺利实施,对促进公共管理创新、推进“放管服”改革作了有益尝试。

  2020年9月,国家医保局和财政部联合下发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》,进一步支持商业保险机构参与,明确提出“引入社会力量参与长期护理保险经办服务,充实经办力量”。

  同时,结合大病保险和长期护理保险的前期实践,扩大经办服务费来源,提出“社会力量的经办服务费,可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素,探索从长期护理保险基金中按比例或按定额支付”。

  国家长期护理保险首批15个试点城市中,有13个城市委托商保保险机构经办。国家第二批扩大试点的14个城市,全部引入商业保险机构参与经办。

  2018年国家医保局成立后,商业保险机构充分利用其用人机制灵活、整合资源快速、使用创新技术等优势,全面参与飞行检查、医保基金监管等经办服务。

  比如,国家医保局2019年、2020年通过招标引入泰康养老、中国人寿人保健康、中华联合、阳光人寿等商业保险机构参与飞行检查工作,其中2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查,查出涉嫌违规资金22.32亿元。

  2019年,银保监会出台新修订的《健康保险管理办法》,将商业健康保险其定位为多层次医疗保障体系的重要组成部分和行业服务民生的重要领域。同时,监管部门加快相关配套文件出台。

  一是从医疗保险来看,下发《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》,对长期医疗保险费率调整进行详细规范,引导保险公司大力发展长期医疗保险;下发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》,全面规范短期健康保险市场。

  二是从疾病保险来看,中国保险行业协会与中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》,优化分类,建立重大疾病分级体系(首次引入轻度疾病定义);增加病种数量(将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病),适度扩展保障范围;扩展疾病定义范围,优化定义内涵。修订疾病定义。中国精算师协会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020)》,,作为包含重大疾病保险责任的人身保险产品法定责任准备金评估用表及定价参考用表更新经验发生率表,促进重大疾病保险高质量发展。

  三是从健康保障委托管理业务来看,《关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》要求健康保障委托管理业务回归委托管理本源,以委托管理合同方式开展,取消投资功能,避免以“健康保障委托管理”之名行“委托理财”之实。

  四是从参与政府医保业务来看,2021年以来,接连下发《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》、《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》和《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》,要求保险公司积极服务民生保障,提升专业服务和医疗费用风险管控能力,同时,进一步规范项目投标管理,压实市场主体责任,加大监管力度,明确处罚清单,并鼓励发挥行业协会作用。

  2020年1月,银保监会等13部门联合下发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》,在文件11条中,在前4条对发展商业健康保险进行专门安排部署,要求扩大商业健康保险供给,提升商业保险机构参与医保服务质效,加快发展商业长期护理保险,促进健康服务业发展,并提出商业健康保险的宏伟目标:

  到2025年超过2万亿元。2020年商业健康保险保费收入8173亿元,同比增长15.7%,这意味着未来5年要保持19.6%的年复合增长率。

  2020年开始,以城市为基础,一城一险的惠民保快速推广,已在超过20省80个地市开展,参保人数超4000万人。作为社商融合型业务,普惠补充医保具有“政府支持、普惠特色、市场融资、商业运作”的特点,是基本医保、商业健康保险融合的一种创新模式和产品。

  它定位保障缺口,具有低门槛、高保额、高杠杆、价格惠民等特点,兼具公益性和商业性,覆盖人群方面向政策性保险看齐,保障待遇方面突破社保目录,引起社会广泛关注。

  商业健康保险保费从2009年574亿元,快速增长至2020年8173亿元,年均增长率25.6%。商业健康保险的保费占人身险的比重,从2009年6.9%提到至2020年24.4%,赔付金额占人身险的比重也从14%提高至42%,占比显著提高。

  商业健康保险保费占基本医保基金收入的比重,从2009年12.4%提高至2020年32.9%。商业健康保险赔付占基本医保基金支出的比重,从2009年5.8%提高至13.4%。通过发展重大疾病保险等业务,保险业共为参保人积累超过1.1万亿元的长期健康险风险准备金。

  “十四五”时期是我国全面建成小康社会之后,开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年,我国将进入新发展阶段。

  展望未来,基本医保进入定型期,商业健康保险将大有可为,在多层次医疗保障体系建设、健康中国建设和健康产业发展中有更大作为。

  (原文有所编辑)

  作者系泰康养老健康保险事业部副总经理、高级经济师

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(责任编辑:李显杰 )
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