从“惠民保”的身上，我们看到了一点“中国版Medicare Advantage”的希望

　　近两年，各城市推出了各自版本的“惠民保”。

　　简单来讲，这是一款补充医疗保险。当个人住院或确诊为重大疾病时，个人在医保之外的自付部分，再扣除1-2万的免赔额之后，向保险公司报销剩余金额，最高不超过30万（部分城市可达50-100万）。

　　由政府负责站台宣传，保险公司负责承保和理赔，第三方平台负责推广获客的合作模式，成为了一种商业范本。政府乐意看到这类普惠式保险的民生工程，保险公司和第三方平台都在亏本赚吆喝，等着卖长险、卖药来实现盈利。市场和资本又发现了这条“惠民保”之名获客的魅力，跟随者众。

　　截止2020年底，各地惠民保参保人数超过2500万，累计保费超10亿。但，“惠民保”目前作为一种“低价版”百万医疗产品被推广，难逃“死亡螺旋”陷阱，其轨迹并不在一条正确的道路上。

　　出路在哪里？美国医保（ Medicare）的社会实践，也许能给我们提供一点指引。

　　简单介绍一下Medicare

　　美国的医保计划（Medicare）-Medicare是美国政府为65岁以上老人或残疾人提供的医保计划，由美国政府卫生部下的CMS（Center for Medicare & Medicaid Service）负责管理。

　　Medicare有四部分（分别为 Part A、Part B、Part C、Part D），和两大类（Medicare Original和Medicare Advantage）。

　　第一大类，国家提供的基础版本和商业补充医疗。即Medicare Original + Medicare Supplement。

　　Medicare Original包含：A部分（Part A），报销住院部分。B部分（Part B），报销门诊部分。

　　A部分，由CMS定义标准产品，一般是免费的，只要用户（65岁以上老人或残疾人）之前工作时，缴纳满10年的医保税（Medicare tax）。

　　B部分，由CMS定义标准产品，需要用户每月统一缴费（和之前缴税相关），大部分是最低档为148.5美元/月（2021年标准）。每年免赔额203美元之后，一般情况下，每次门诊自付20%费用。

　　D部分（Part D），报销药物部分。

　　D部分，由商业保险公司提供，比如Aetna在Hudson州提供的产品，缴费7.3美元/月的免赔额是445美元，缴费83.8美元/月的免赔额是0元。

　　这三部分，和我国医保体系类似，每次住院或门诊都有一定比例的自付部分，但我国门诊报销、药物报销都属于国家医保范畴，商业公司的特药险少量参与。

　　Part A + Part B，统称为Medicare Original（医保原始版本或基础版本，简称MO；也叫Fee For Service，FFS）。

　　在MO基础上，有标准的10款Medigap（医保补充，也叫Medicare Supplement）产品，用于报销MO中的自付费用（全部或部分）。

　　Medicare Supplement和我国保险公司提供的补充医保类似。

　　第二大类，商业保险公司提供的医保优势计划，即Medicare Advantage。美国目前6000万老人中的33%选择MA，而非MO，预计这一比例在两年后达到50%。我国医保目前不存在这样的体制，但我认为这是惠民保可能的未来。

　　C部分（Part C），是Medicare Advantage（医保优势计划，简称MA），与Medicare Original相对，由商业保险公司提供的一揽子保险方案（All in One），包含住院和门诊部分，大部分MA产品会包含药物部分，有些MA产品还会提供额外增值服务权益（比如健身）。

　　C部分（MA产品），由商业保险公司提供，比如Clover在Hudson州提供的产品，在用户在支付Part B标准保费后，其余免费，或者缴费37.3美元/月（对应更低自付比例或更低免赔额）。

　　为什么慕哲会认为“惠民保”的未来可能是中国版MA（Medicare Advantage）？要先从MA的五点重要原则说起。

　　MA的四点重要原则/事实

　　这五点原则，大部分中国保险从业者，因为未曾经历，所以从未有过构建在这四点基础上的商业设想。而，惠民保的出现，虽然当前的产品和机制设计上受到挑战，但慕哲看到了一点“MA的希望”。

　　第一，国家强制征收，转移支付给商业保险公司，以商业保险公司竞标机制为核心，把服务提升和效率提升的动力留给市场。

　　用户在Medicare Advantage公司看到的计划，用户在支付国家统一的Part B费用之后，一般都是0元/月。这个是真0元，不像水滴或一些小保险公司搞的假0元。

　　慕哲第一次看到这个，也是很诧异，怎么可能美国保险公司比中国互联网公司还猛？其实，美国保险公司是向CMS申请、签合同并收取每个参保用户的保费。

　　每年6月，商业保险公司根据CMS在4月公布的指导手册，向CMS提出MA plan的方案（产品内容和价格），这个过程叫做MA Bid（竞标）。

　　每年8月，CMS经过审核后，会发布各公司在每个County（郡）的通过方案，每个County可以有多家公司、多个方案通过。

　　每年9月，由保险公司和CMS签署合同。（每个用户约800美元/月）

　　每年10月-12月，由用户自行选择MA plan，每月由CMS向保险公司转移支付该用户的保费，而这个保费来源，就是前期缴纳的医保税（Medicare tax）经统筹后的分配。

　　整个Bid机制的核心，在于CMS（对标我国的医保局）统筹个人医保账户的转移支付，将保险产品的优化和运营，全部交给商业保险市场。

　　同时，如果保险公司的Bid价格，低于CMS在某个County的基础费率（Base rate），意思是我比你医保局干的效率高，只要更少的钱就可以干同样的事，那么CMS接受公司的报价，并会给与公司一定比例的奖励返还。（奖励必须用于给用户提供服务，比如降低自付比例或更多权益）

　　相反，如果公司Bid价格高于CMS基础费率，则多出的部分必须是用户支付。

　　这件制度，催生了一个6000万老人、人均保费1万美元/年的6000亿美元的庞大市场。

　　同样都是统一向用户强制收取，但我国医保是统一面向医院支付，成为市场最大的支付方（95%以上），且其在产品丰富度和运营效率提升上，不具备任何动力。目前，由医保委托商业保险公司运营医保基金的部分，只体现在反欺诈等非常少的环节，整体效率提升仍然有非常大的空间。

　　试想一下，如果中国有机会出现Medicare Advantage的机制，那会不会是一个4亿老人、人均1万/年的4万亿市场？这几乎是将保险市场规模直接翻倍！

　　第二，国家转移支付的基础是为每个人定价，根据其人口属性和过往病史，给出转移支付的定价标准。

　　在第一点的兴奋之后，问题马上就来了，CMS根据什么给保险公司转移支付保费呢？是按参保人数平均分配吗？不是。每个人的转移支付保费，是根据每个人的人口属性和过往病史，精准定价。

　　举个简单的例子：

　　假设某个County给出基础费率是700美元（假设Bid=Base Rate），而一个84岁的男性用户：

　　1）因为年龄大，所以+0.543的风险系数，

　　2）因为有糖尿病并发症，所以+0.368的风险系数，

　　3）因为是低收入人群或有残疾，所以+0.117风险系数

　　合计该用户的调整系数是基础1.0+0.543+0.368+0.117=2.028，最终保费是1419.6元/月，即该用户如果加入某保险公司MA计划，则保险公司收到1419.6元/月。

　　2014年以后，CMS弱化了人口属性的系数，通过DRGs（Diagnostic Related Groups，诊断相关分组）对不同类型的病做定义和定价，加强了既往病史的系数，变得更加复杂，或者说更加趋于“精准”。而DRGs是当今世界公认的先进支付手段，通过病人属性、病症、并发症等多个因素，分为几百个诊断组，以判断支付的医药费是否合理。

　　这种“精准定价”，和保险的“大数法则”，是否背道而驰？慕哲不这么认为。相反，这种精准定价，消除的是不透明，用户钻不了“逆选择”的空子，保险公司也不会有“挑客户”的行为。“百万医疗”的死亡螺旋假设，不复存在。

　　目前我国的DRGs也在探索和试点过程中，虽然比美国晚四、五年，但相信在未来的一段时间内会进入成熟阶段。毫无疑问，DRGs是MA转移支付的重要定价基础，即使没有MA，同样也可以作为商业健康保险的定价依据，从而摆脱“传统定价模型”，进入到“健康险的UBI”时代。

　　第三，国家有基础版本（即保底方案），商业保险公司可以自定义产品形态，并面向公众销售，把选择权留给公众，而基础版本的定义，就是MA普及的信号。

　　MO（Medicare Original）和Medigap是CMS制定的基础和标准版本，覆盖了住院和门诊报销的几乎全部内容，目前约三分之一的老人选择MO（住院+门诊）或者MO+Medigap（住院+门诊+补充医保）计划。

　　MA（Medicare Advantage）计划是各保险公司自行在免赔额、自付比例、自付上限、覆盖医院（HMO或PPO）、增值权益等方面灵活设计，按County为单位（相当于中国的市），向用户推出不同产品（MA plan）。截止2020年，市场上共有3148中MA计划，为用户提供了丰富的选择。

　　国家基础版本（MO计划）的存在，首先，是一种普惠性的保底方案，这点和我国医保制度一样；其次，MO计划与MA计划的共存，让用户有选择和比较的基础，这点可以我国的车险交强险和商业险做对比。

　　保费同时收取的错觉，会让保险公司主推的商业险更加普及。

　　MA同时覆盖Part A、Part B及Part D，比起MO（Part A + Part B）没有任何费用增加，而且在自付部分和权益部分更好，用户没有拒绝的理由。长期下来，用户就会产生联想：将MA作为一个必须项，因为其中的Part A、Part B都是国家统一定义和定费的。

　　以我国车险做类比，交强险和商业险，很早开始就同时由保险公司收取，从而让大家会有一种错觉：车险就是由两部分组成，交强险和商业险；买车就是应该要交车险的。但实际上，交强险是强制缴纳，商业险却不是。

　　这样的联想，具有强大的推动力。

　　第四，奥巴马医改法案（也叫ACA，Affordable Care Act）曾规定，MA计划的提供者（商业保险公司）赔付率应不低于85%，即引导商业公司自身效率提升和防止暴利。

　　根据2014年的奥巴马医改法案，MA计划的提供者的医疗费用赔付率MLR（Medical Loss Ratio）不低于85%。即运营费用和利润，不超过保费收入的15%。并且，如果连续3年达不到要求，新客户参保将被停止；如果连续5年达不到要求，老客户也要停止。

　　这条，对于商业保险公司是大杀器。但原则上是很合理的，商业公司要大赚国家的钱，是不可能的，除非更多用于民生福祉。但如果反过来想，这一点倒是和巴菲特在年报里谈到GEICO战略非常相似，就是要不断降低运营成本，以更多的价格去扩大市场份额。

　　虽然奥巴马医改法案，在特朗普时期并没有被继续推行，但事实上，提供MA计划的商业保险公司，因为竞争因素，也在努力提高服务水平，提高运营效率，以争取更大的市场份额，包括已有的MA参保者和原来的MO参保者。

　　而从商业上，即使没有赔付率下限的监管规定，MA计划的唯一目标也只有扩大客户基数。因为每个人的费率是CMS根据用户自身情况精准定价的，CMS完全可以通过观察市场整体赔付率情况，而对整体费率进行降低或调高，所以，商业保险公司如果要扩大收入和利润，唯一能做的只有两件事：

　　一是吸引更多新用户、尽力挽留老用户。怎么吸引和挽留呢？就是更优的医院覆盖网络、更低的自付比例、更好的增值服务。

　　二是减少运营和中后台投入。怎么减少呢？就是用更多科技手段，代替昂贵的人工。

　　有人会问，保险公司在被锁定赔付率的下限后，就没有动力去通过干预，来提高老人健康水平，从而降低赔付率了？

　　并非如此，以美股上市的Clover为例，当年团队在硅谷访谈创始人时，公司就提出了很多新的干预/治疗方式，比如电话/短信提醒吃药、医师记录病情工具等等。这么做，一方面可以让医师更全面、准确地记录老人既往病史，从CMS拿到尽量多的合理保费。另一方面，减少的治疗费，可以用于整体补充增值服务水平（比如一般保险公司不覆盖的听力、视力、足部检查，以及健身卡权益等）

　　在这一点上，慕哲深感认同，以微利、普惠产品和高运营效率，去占领更大的市场，才是商业保险之真义。相反，如果一开始就想着，要给这些用户卖高毛利的药品、保健品，就会丧失做好“初心”业务的动力。

　　要补充一下，之所以重提奥巴马医改法案，是因为拜登在2021年入主白宫之后，已有很多积极的信号和市场评论，说会恢复和继续推行奥巴马医改法案。

　　期待惠民保成为“中国版MA”

　　今天，以政府站台、商业保险公司承保的形态，让慕哲看到了一点“中国版MA的希望”。（慕哲一直强调的是机制，不是面向的客群）。

　　因为“惠民保”这种补充医保，本来可以由国家医保负责运营管理，但在政府站台后，让渡给商业保险公司面向C端宣传和承保，比起网红保险产品“百万医疗”，已经是一种进步。参保率提高，有一定的确定性。

　　然而，惠民保，要走的路真的还很长，距离中国版MA还很远。

　　一是医保个人账户的完全转移支付。这种让渡，在当下医保基金紧张、甚至老龄化加剧可能出现赤字的情况下，很有机会迎来试点窗口期。

　　二是DRGs的基础设施建设。作为精准定价的基础，能够有效防止用户和保险公司的双向逆选择，应加快试点和实施速度。何时医保账户就按此标准给医院付钱，会是一个重要信号。

　　三是基础版本（MO）保底方案的全面对比。现有的医保体系，已是完整的成熟版本，只是因为医保大一统，而让所有人忽略细节，也没有其他备选方案对比。如果有中国版MA，更清晰的保险方案和消费者解读，会促进商业险市场的繁荣。

　　四是政府监管下的赔付率下限锁定。作为国家医保的让渡，赔付率下限的锁定是合理管理手段。就像车险费改设置75%赔付率一样。这种行政手段，反而会让迫使新形成的市场以提质增效为目标。

　　本文所述之事，完全取决于国家政策。如果没有，很正常；但如果有，那对商业保险市场，将是极大的红利：政策红利+人口老龄化红利。

　　慕哲有感于美国医保（Medicare）制度与我国医保的对比，以及在美国繁荣Medicare市场下产生的创新公司，真心期盼今日之“惠民保”成为一个雏形，今日之参与“惠民保”政策制定者、业务经营者也能以“中国版MA”为目标。

　　慕哲将通过保观平台，发布美国医疗保险相关的系列文章，敬请期待：

　　[1] Clover Health：美国Medicare Advantage冉冉升起的新星

　　[2] 美国Medicare催生出的繁荣中介市场中，Gohealth和Selectquote究竟有无过人之处？

　　[3] Hi Oscar，Hi 平安健康

　　[4] 美国在线问诊巨头Teladoc的晋级封神之路

　　[5] GoodRx的启示：有药、有未来

　　本文作者：慕哲说，保险科技基金投资人，专注于围绕保险的健康、养老和科技生态，欢迎通过小小观联系作者沟通交流，作者另有“彩蛋”相赠！

　　股价翻3倍，市值超慧择：悄然上市的天睿祥到底是最强黑马还是虚假繁荣？

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