谜之赔付率！分化下的短期健康险各寻出路，还有这些终极要义

编者按

近年来，以百万医疗险、惠民保等为代表的短期健康险发展如火如荼，但与此同时，有关销售误导多，手续费太高、赔付率太低不道德等争议也始终存在。

为此，2021年1月，银保监会曾发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（银保监办发〔2021〕7号，以下简称“7号文”），要求险企要每半年在公司官网披露一次个人短期健康险的整体综合赔付率指标，其中，年度指标披露不晚于次年2月底。

根据这一要求，近期几十家险企在官网披露了2020年的个人短期健康险综合赔付率数据——这在业内尚属首次，也得以令业界管窥该类业务真实的赔付情况，结果颇有些触目惊心：

据『慧保天下』统计，截止3月3日，共有92家保险公司如期披露了相关数据，其中人身险公司66家，财产险公司26家。

不同公司间的综合赔付率情况差距相当之大：最高者国华人寿，综合赔付率高达173.87%，与其同样高于100%，还包括上海人寿、太保安联健康险、和谐健康，以及财产险公司安心财险、华海财险；综合赔付率最低者（除去个别负数）为大家养老，尚不足1%，此外，中荷人寿、弘康人寿、信美相互、鼎诚人寿等的综合赔付率也只有个位数。

财产险公司与人身险公司之间也差异巨大：92家保险公司平均综合赔付率为41.63%，其中66家人身险公司平均整体综合赔付率为36.92%，26家财产险公司为42.31%，财产险公司整体显著高于人身险公司。

但整体来看，大多数公司综合赔付率是低于50%的：26家财险公司中，12家综合赔付率低于50%；66家人身险中，53家综合赔付率都低于50%。

当然，在特定时间段内，影响险企个人短期健康险综合赔付率的因素有很多，包括开展业务时间的早晚等。

综合赔付率也不代表实际的综合成本率，事实上，很多低赔付率的产品，由于费用率高企，其综合成本率并不低。

但无论如何，对于一款短期健康险产品而言，如果其综合赔付率过低，都意味着大部分保费流向了销售环节，而非消费者，无疑偏离产品的本意，对于消费者也有失公允。

反过来，一款短期健康险产品综合赔付率过高也不值得夸耀，因为这意味着险企将无法长期经营该产品。实际上，确实有险企在披露数据的同时，也表明，已经停售了赔付率过高的产品。

赔付率过高或者过低都不是长久之计，对于健康险，尤其是医疗险而言，真正的出路应该在哪里？这正是本文作者所要探讨的。

在作者看来，医疗险，在发病、就诊、花费、支付面临“四大不确定性”，而为了应对这种不确定性，医疗险除了要对客观不确定风险精算评估合理定价（算），还需要管理医患两方不确定的行为风险（管），以及构建足够的议价权，与医疗服务方运作可控有效的支付方式（谈）。

作者认为，医疗险无论是短期、长期还是终身，若无“算管谈”，都将面临“死亡螺旋”。在这种情况下：

百万医疗险的出路就是，往长期发展，深入“管”和争取“谈”；

发展“带病体保险”则应强调针对患者行为的“管”，以及针对医药服务的“谈”；

而城市险，则应将带病体纳入保障范围，扩大“管”、深入“谈”，做医疗健康服务的连接器。

以下为正文全部内容：

新年刚过，3月1日新版国家医保药品目录开始在全国范围正式启用，119种药品国谈成功，均价降幅过半。这次的调整，对整个医药市场影响巨大，但患者受益广泛。

与此同时，商保监管新规（银保监办发[2021]7号）要求，各保险公司个人短期健康险业务应当每半年在公司官网披露整体赔付率指标。截至目前近百家保司陆续披露的信息显示，近7成公司的赔付率不足50%，甚至不少公司不足20%。

尽管单纯看健康险的赔付率，并不足以说明保司的全部经营成本，特别是加上销售费用，实际健康险综合成本率普遍并不低。但对用户和市场而言，过低的赔付率显然违背了产品的本意，削弱了商业健康险分担社会疾病经济负担的应有价值。这也正是监管部门要求保司公示健康险赔付率的原因，以强化行业保障属性，保护保险消费者权益。

国家医保，通过供应链议价，平衡患者福利和医保基金压力，行之有年。商保几乎还处在不赔少赔的控费经营逻辑里，但随着监管公示要求的推动，健康险的成本结构、管理逻辑，很可能会有所触动。

保险是不确定风险的经营者，商业健康险的赔付率，是其社会价值与医疗风险管理能力的集中体现。既不能太低而偏离了医疗支付的价值，又不能过高而导致无法持续经营。

特别是健康险中的医疗险，不同于其他险种，涉及医患保三方，面临的不确定性多元而复杂。理解其风险不确定性和赔付影响逻辑，是医疗险风险管理的前提。

本文试图从医疗险的不确定性及其风险管理，做一阐述。

01

医疗险面临的“四大不确定性”

医疗险是对被保险人医疗费用的补偿，其保险事故的发生，不是身故或确诊这样的单点事件，而是包括四个环节：发病、就诊、花费、支付。发病与否、发病后是否就诊、去哪里就诊、就诊频次、医生的诊治方案决策、医疗价格水平、报销方案、医疗支付方式等等，都直接影响医疗险的赔付成本，存在多元的不确定性。

医疗险赔付成本 = F（疾病发生率*就诊率*医疗价格，支付方式）

1. 发病环节：生不生病？何时生病？（患者健康状况的客观不确定性）

国家癌症中心报告显示，我国14亿人中每天有超过1万人新确诊癌症，每分钟7人，尽管有这样的统计大数，人群中的癌症发病率确定可测，而且已有基因检测可以预测个体患癌概率，癌症筛查可以帮助早期发现癌症，但人群中究竟谁会罹患癌症，这本身还是个概率事件。正如近年热映的《我不是药神》《送你一朵小红花》等电影，让人感动癌症患者的生活，更令人感叹健康可贵、世事无常。

健康状况的客观不确定性，是医疗险面临的风险起点。保险机制是基于大数法则精算原理评估，透过群体互助共济，实现这一不确定性的风险管理。

2. 就诊环节：看不看病？哪里看病？（患者医疗健康行为的不确定性）

生病后看不看病，去哪里看病，是患者的个人行为选择，这一行为受很多因素影响，存在不确定性。

国家卫生部每五年会在全国范围进行居民卫生服务调查，其中包括对居民生病后的就诊行为的分析，如两周患病治疗情况（分为两周内就诊、延续两周前治疗、自我医疗、未治疗）、门诊/住院服务利用情况，通过新发病例未就诊比例、应住院而未住院比例等指标来反映居民医疗卫生服务的需求和利用。如2016年发布的第五次国家卫生服务调查报告显示，门诊，两周新发病例中未就诊比例为27.3%；住院，医生诊断需住院而未住院的比例为17.1%。

这背后涉及的原因有很多，诸如患病严重程度、就诊便捷可及性、福利保障程度、医疗水平高低等等，都导致患者行为的不确定性。

分析居民就诊行为趋势，是卫生政策研究的基础，也是医疗险风险管理的基础。患者生病后就诊行为会影响医疗赔付成本，需要通过服务干预和福利方案，引导患病就诊行为决策，健康时的生活行为选择，管理不确定性。

3. 花费环节：医生怎么看病？服务怎么提供？（医疗服务行为的不确定性）

由于医患信息不对称，在医疗服务中，医生对于诊治方案的决策具有绝对的影响力，医生行为不仅决定了医疗服务质量，也直接决定发生医疗费用的高低。

尽管医药科技快速发展，但“总是安慰、常常帮助、偶尔治愈”的医生行医格言告诉我们，医疗服务是技术也是艺术，有很强的主观差异。医生的行为和决策，往往受医疗体制、医保政策、地区通胀、医疗新技术等多重因素影响，存在不确定性。

一方面医疗行业有诊疗规范、行业准则，会影响医生的笔和手，减少不合理医疗行为，另一方面更需要通过积极的卫生政策、医疗支付方式和利益机制，来管理医疗服务方行为的不确定风险。

4. 支付环节：怎么结算付费？（医疗支付方式和效果的不确定性）

医疗险是医疗费用的补偿，医疗费用发生多少，不一定完全等于保险方需要支付补偿多少。花费发生后，保险方与医疗服务方怎么结算，付什么，付多少是医疗险赔付成本的关键。

这其实是保险方与医疗服务方的博弈，议价权的角力，支付方式的选择、再调整，都存在不确定性，而且不同的支付方式有不同的效果，上有政策下有对策，支付方式的效果也存在不确定性。

近期被热议的一位无锡患者50万医保药被要求去药房自费购买的事件，就是医生、医院、医保这一管理链条中政策与对策博弈制衡的现实结果。

国家医保及商保，目前普遍与医院按项目付费，费用账单金额是医疗项目和单价的汇总。当医院每个项目自带利润，项目开单越多，医院就获利越大，存在过度医疗的诱因，极易导致医疗费用上涨。而支付方式改为按人头DRG病种支付，原来是利润来源的项目变成了成本，从经营逻辑上，医院就必须控制项目成本，遏制医疗费用上涨，但也会对患者医疗服务品质可能产生一定影响，甚至会诱发医疗服务方挑选病人病情等等问题。

不管是何种支付方式，都需要考察对实际医疗行为的效果影响，政策与对策博弈，最终会决定医疗险不确定风险管理的效果。

发病、看病、花费、支付四个不同环节的不确定性，导致医疗险风险管理的复杂，但也正是因这复杂的不确定性，需要医疗险连接医疗费用链条中的各方发挥价值。

02

医疗险风险管理的三大手段：算、管、谈

基于四个不确定性，医疗险除了要对客观不确定风险精算评估合理定价，还需要管理医患两方不确定的行为风险，以及构建足够的议价权，与医疗服务方运作可控有效的支付方式。

1.  “算”：精算与核保，大数可测，人群可识

大数法则是保险机制的前提，数据是保险行业的基石，“算”是医疗险风险管理的基础要求。不同于其他产品，医疗险精算需要包括健康状况的群体统计分析、医患双方行为规律积累、不同支付方式对医患行为影响的因子判断。

个体医疗费用风险的不确定性，通过核保筛选风险分类、精算评估合理定价，基于群体共济实现风险共担。市场上主要的业务形态有：

健康人群共济

这是目前国内医疗险市场的主流，投保时设有健康告知，识别筛选健康人群，为用户未来患病风险提供保障。

计算医疗险赔付率，分子是赔款，核保筛选个体越健康，核赔控制赔付，越有可能少赔不赔，分子越小；分母是保费，精算评估定价越准确，收取保费越充足，分母越大。两者合力，保司实现低赔付率，赚取精算核保利润，即所谓死差。

但正如前文所述，仅定位在健康人群，单纯以精算核保为风险管理手段，以不赔少赔为目标，违背医疗险补充多层次医疗保障体系、促进医疗健康产业发展的价值取向。

而且由于看不见摸不着的未来患病风险，健康人群对此通常较难认知，获得感认同度低，其交易达成需要投保方对医疗费用风险有足够的认知或转嫁偏好，或者需要有足够强的销售场景、流量以及销售能力才能转化。

大部分通过渠道流量平台销售的医疗险费用高昂，尽管各家健康险赔付率并不高，但实际各家综合成本率并不低，整个医疗险市场利润非常有限。

特别是短期医疗险，保期一年，逐年续保，一旦用户续保时发现实际赔付价值有限，更加重健康人群脱落，仅留下患病人群。要维持运作，只能提高销售成本投入，吸引健康人群，以及进一步压缩赔付，包括对患病人群的少赔、惜赔。但造成的后果也很明显，赔付低则产生的实际社会价值低，但渠道费用依然高不可企，且监管方面也有严格限制。

恶性循环下，如果没有在提升用户产品价值感知、风险管理方式、销售成本控制上获得突破，很可能最终会被市场淘汰。

患病人群共济

带病投保医疗险，通常被看作逆选择，被排除到保险公司的业务目标之外而被拒保、加费或除外。虽然市场也在对带病人群医疗险也在进行着不懈探索，但目前主要集中在与带病体健康现状差距大的远期并发症、或相关性低的其他疾病风险保障上。这其实是对患者间不确定的疾病进程的风险保障，从“算”的角度看，风险是可测可控的。如面向糖尿病患者提供远期并发症的费用补偿，或面向慢病人群提供疾病关联度低的癌症医疗费用补偿保障等等。

尽管这类保险打开了带病人群医疗险的传统禁忌，但由于保障范围并不直接解决带病体的当下所患病症，用户获得感低。而且因为限定疾病的受众面相对较窄，就对精准获客提出了更高要求。

市场盘子相对小，加之获客成本高，带病可投保的医疗险虽然发展多年，但仍未成气候。

不分健康状况的团体共济

不同于个人保险，团体医疗险面向全体团体成员，根据团体特点或数据经验，不区分健康状况，统一通过核保评估风险、精算风险定价设计保障。

而在实际业务操作中，从家庭到企业到城市，都是不同层次大小的团体，团体越大共济能力越强。借助政府力量以城市大规模投保、企业团体统一投保等。

如近年火热的城市惠民保险，多数地区都是允许带病投保，甚至不区分年龄进行统一定价。但这都是建立在一定规模的投保量，并结合既往数据的获取和大数法则下的精算评估。若投保人数过少，或经验数据获取有限，仅靠“算”是无法实现管理的。

大数法则下，基于数据的精算风险管理（算），是医疗风险管理，特别是客观健康状况不确定性管理的基础方法。如果说“算”是对医疗险中客观风险或规律风险的基础管理，那么对医患双方等的行为管理，就是更高阶的风险管理手段。

医疗花费是医疗服务中医患两方一连串主观行为的结果。作为第三方的支付角色和利益机制，医疗险介于医患之间，有对两方不确定性行为管理的机会。

在用户侧，或者说患者侧，医疗险可以基于患者与保险方已有的保单支付利益关系，强化对患者的预防发病、就诊环节的行为管理，聚焦在患者端医疗服务需求和利用的平衡干预，即“管”。

医疗服务侧则包括花费、支付环节的行为管理，需要基于保险方对服务方能构建足够强的议价地位，进而实现团购议价，即“谈”。

2. “管”：用户行为管理，少发病，好看病

预防发病环节：三级预防，健康管理促健康、早期发现早治疗，疾病管理缓病程

国外预防医学研究显示，每在预防上花1元钱，就可以节省8元医疗花费。世界卫生组织指出，1/3癌症可以预防,1/3可因早诊而治愈, 1/3可改善症状,延长生命，有效癌症预防能减少7倍的医疗花费。但在国内，癌症的早发现早治疗通常不被重视，80%的癌症患者确诊时为中晚期诊断，其医疗花费必然不低。预防发病环节的行为管理，就是控制医疗费用源头。

所以，加强三级预防对控费很有必要。一级预防或称病因预防，二级预防即早发现早治疗，三级预防，防止病情恶化减少不良反应。

针对健康人群，增加健康管理服务，既提升产品获得感，又引导健康行为促进健康，如定期体检、戒烟帮助、健康行为激励等等，促进健康人群更健康。

针对带病人群，特别是常见慢性病患者，提供专业疾病管理服务，包括如电话辅导（Coach）指标监测、饮食运动指导等，引导患者主观行为，延缓慢病进程，降低大病概率，进而控制医疗费用。

就诊看病环节：需求管理引导合理就诊决策、个案管理帮助重病就诊规划

发病后是否就诊、去哪就诊、就诊几次、住院多久等等患者就诊行为的差异，都是影响医疗险风险的关键。

特别是在国内全科医学发展有限的环境下，就诊看病基本集中在三甲大医院，看医生头衔读医生介绍，就诊行为缺乏有序指导，不仅浪费患者及家庭大量时间精力，更重要的是社会卫生资源的浪费，直接导致大量不必要的医疗花费。对于重症癌症病人，更是极易错过最佳治疗时机。

比如有调查显示，国内实体瘤患儿家庭平均要跑5-6家医院才能得到正确的治疗，不仅耗费患儿家庭大量人力财力，也是导致国内儿童癌症存活率普遍低于美国的主要原因。

医疗险作为患者福利的支付方，有足够的动机成为患者的代言人，为患者寻求最佳就诊路径和诊疗方案。

需求管理（Demand management）管小病，是对患者就诊需求给予指导，包括提供常见病小病的咨询和引导，以及包括赔付方案的自付或赔付范围设计，如免赔、共付、限额等，直接引导就诊行为，合理使用医疗资源。既是服务，也是风险管理。

个案管理（Case management）管重病，是指保险方介入帮助重病患者决策，以及与医疗机构协调转介规划，提高就诊效率，最终降低医疗费用成本的风险管理方式。特别是利用其资源优势，整合医疗网络，提供更专业、高效的提供就诊安排，减少患者的就诊弯路，协调医患关系，大幅节省开销。

健康管理、疾病管理对医疗险的风险管理及持续发展极具价值，也符合其产品价值取向，且多年被提倡与健康险结合，为何仍未见成功？

说到底，行为管理本身就不是易事，需要长期持续的干预、追踪、调整才可能有成效。而且服务属性不算刚需，个体依从性和付费意愿有限。更重要的是，我国社会保险法明确，预防公卫费用不做补偿，尽管随着老龄化进程加剧，以及特别是疫情的影响，国家医保逐渐对慢病疾病管理给予支持，但其商业运作模式尚不够清晰。

健康管理疾病管理最有机会的支付方，就是商保。健康管理服务作为风险管理手段，不仅有利于医疗险的持续发展，而且作为全人群广泛适用的服务，是很好的销售工具。但在多年商保市场实践中，为何同样不温不火呢，最直接的原因就是长期医疗险的发展缺失。

基于长期医疗险的合同约束，被保险人的长期健康风险与保司利益密切相关。同时，由于被保险人的长期相对稳定，保险公司的非首年后销售成本大幅下降，其业务风险就主要来自被保险人的健康状况不确定性。因为被保险人患病后也无法通过续保拒保、单独调费、停售等方法解决，只能通过对各方行为的“管”，来控制不确定性风险。

但国内医疗险一直以来以一年期产品为主，保证续保并无确定承诺，短期医疗险保司有停售的权力，在通过“算”尚能维持综合成本的情况下，保司就很难有足够强的利益刺激和动机，去从事需要长期管理运作才会实现效果的“管”。即便对于就诊网络个案管理，由于没有足够强的医疗行业深度对话的体量地位，也有心无力。

再看长期健康险，在国内长期健康险主要以重疾类为主，医疗险长期形态几乎空白，即便2020年初监管对长期医疗险放开了保证续保必须保证费率的限制，允许长期医疗险费率调整，市场仍呈谨慎观望，究其原因仍是，如果“算”就可以来快钱，何必又慢又难的“管”？

对于可以经营长期医疗险的寿险公司，与长期寿险比较，重管理且几乎无法投资运作的医疗险，很明显利润空间低很多。在市场尚无倒逼的环境下，寿险公司特别是大型公司，需要足够的远见才会有动力去改变现状。

尽管包括监管和国家政策大力鼓励健康管理与健康险的结合，但如果没有足够强的利益驱动，或者说有更好的阶段选择，市场很可能并不会选择“更难”的道路。正如淘宝之于支付宝，微信之于微信支付，事物的发展有其先后顺序。

如果没有长期医疗险的载体，健康管理附加在健康险产品上，更多是作为营销亮点，甚至是噱头，而非真正融合，并不能成为长期经营管理风险的工具。而没有长期医疗险的载体，健康管理对行为不确定风险的管理效果和价值也难以体现。如此一来，健康管理与健康险的结合创新，只会流于概念。

随着监管对短期健康险赔付公示的大力推行，费用依赖的健康险发展现状受到冲击。也许只有伴随着国家对长期医疗险出台更多的政策支持，才会有公司真正深入到“管”这一医疗险的核心使命上去。

3. “谈”：团购议价，首先是“团”，然后是“谈”

医疗险作为第三方，介于医患之间，本质上是医疗健康服务的团购方，帮助患者减少信息不对称影响，选择并支付适宜、性价??的医疗服务。医疗险不仅靠算，靠管，还需要基于足够大的体量，构建足够大的“团”，然后与医疗服务方“谈”。

“团”的汇聚，是整个行业面临的问题，长期以来，行业集中在健康人群的医疗险业务上，裹足内卷在“算”的风险管理世界里。而真正需要去做的，是抓住目前百万医疗多年续保的沉淀、城市险规模共济下纳入带病体，积极推动长期医疗险的发展，汇聚支付。

“团”之后，才是“谈”，谈“付什么”、“怎么付”、“付多少”，影响着医疗服务方的行为，也控制供应链侧的赔付成本。

付什么?

患者就诊后，医生提供医疗服务内容，并选择适宜医疗项目的药品种类，进而发生对应的医疗费用。在这个环节，医疗服务方的不确定风险，需要通过包括通过卫生技术评估、药物经济学评价，筛选成本低效果好的医疗服务机构、药品目录、诊疗路径，圈定医疗险赔付范围、设计赔付待遇。并且还要定期评价各医疗服务供方的成本效果表现，做出清单增删调整，以及赔付方案调整。这是医疗险规范和影响医疗服务医院、医生、药师行为的指挥棒。

国内医保的“两定三目录”就是运用了这一手段。事实上，目前市场上的以特药保险为主要代表的险种和责任，都设定有药品目录，包括动态调整机制，但尚需足够大的支付体量以构建议价地位，目前只作为患者侧福利方案的责任圈定，对医疗行为的影响有限。

怎么付？付多少？

医疗费用的传统支付方式是后付制，即根据实际发生的医疗服务项目进行报销，按项目付费（Fee for service）。还有一类支付方式是预付制，指在医疗行为发生前，商保就聚合的被保险人群及其未来的服务需求量，利用支付方地位与医疗服务机构谈判，甚至以收定支确定预付方式。

患者支付后报销，保司进行理赔审核，管理空间就是扣减患者就诊行为中不该理赔的部分。而在预付制中，患者仅支付必须自己承担的部分，其余由保司与医疗服务供方结算，管理空间就包含了两方面：患者就诊行为审核，保司与服务供方的议价谈判。

因带量采购形成的议价地位，医疗险的支付价较个人直接支付的原价有优惠，实际就实现了患者购买医疗保险的一定杠杆。

综上，医疗险的四个不确定风险，需要通过“合理地算、积极地管、有力地谈“，才能实现从发病到支付的全环节风险管理，而远非单一手段可以完成。

反观目前市场热门的业务形态，在风险管理和未来发展上，笔者有如下思考梳理：

03

市场业务思考

1. 百万医疗何去何从？往长期发展，深入“管”和争取“谈”

百万医疗作为打开国内个人医疗险市场大门的关键产品，目前覆盖人数超过1亿，其市场教育意义足够深远。但因其筛选健康人群，主要靠流量和销售成本推动，对用户支付压力的缓解实为有限。风险管理上更多是靠“算”，尚无太多“管”，以及几乎还没有“谈”。

笔者认为，百万医疗定位在个人医疗险市场，其方向应是逐步向长期形态发展：

1）经营长期险才能支持首年高销售费用，类似于长期寿险的经营逻辑。也只有将业务期间放长，且保持续保率稳定才可以平滑首年高费用的投入。

2）百万医疗险往往以筛选健康人群作为起点，当保障从短期保障发展为长期保障，被保险人的健康风险随着年龄增长而增长，其个人利益因长期保险而与保司的利益绑在一起，休戚与共。只有在这种情况下，“管”才会真正发生。通过提供一系列获得感强的健康管理服务，甚至与健康行为关联的福利设计，保司才能真正吸引健康人群长期留存。

3） 以长期险为载体，才能为百万医疗产品打开更多的健康服务连接动机，而与更多健康管理方合作，才有机会从单纯死差获利，逐步转化为丰富的健康服务费差盈利模式。

如此一来，医疗险作为一个多方服务连接的载体，实现各方共同获客，合力经营用户的长期健康，而不再是单纯通过“算”来压缩医疗服务的发生和使用。

此外，随着长期百万医疗的发展，以及续保用户的积累，患者疾病管理特别是带病体人群的支付汇聚，必将促进百万医疗类产品对医药行业的深度对话合作，即“谈”。

2. “带病体保险”如何做？患者行为的“管”+医药服务的“谈”

银保监会副主席黄洪多次在公开场合表示“当前中国商业健康保险供给能力不足，面向未成年人、老年人的健康保险产品发展滞后”“把非健康人群排除在保障人群范围外”。

可是，健康险人群的共济无法公平纳入带病体；小众的患者共济，保障关联度低的疾病，又不能解决实际问题。

非健康人群的健康险如何做？带病投保不是逆选择吗？如何思考其业务逻辑和发展方向？

事实上，十多年前，国内监管就提出了健康委托管理业务规范，但一直被局限在政府业务托管或自保业务模式上。2020年2月，银保监会再次颁发《关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》，进一步规范和促进此类业务发展。其中明确，健康保障委托管理业务是指，保险公司接受政府部门、企事业单位、社会团体等团体客户的委托，为其提供健康保障的方案设计和咨询建议、健康管理、医疗服务调查、医疗费用审核和支付、疾病审核和费用支付、失能收入损失审核和费用支付、护理审核和费用支付等经办管理服务。

从国际上看，健康保障委托管理也是多层次多样化的医疗保障体系的一个组成部分，这正是发挥健康险支付角色的直接体现。与常规保险业务不同，不承担保险风险，更多是提高资金使用效率的工具，是保司直接参与医疗服务供应管理，直接服务患者的产品形态。

不再是管理客观不确定的疾病发生射幸风险，而是通过患者支付体量的聚集去“谈”，通过“管”提高资金的支付效率，“管”和“谈”也能形成杠杆，也会产生价值。正如国家4+7谈判，聚集11个省市患者的支付需求，形成力量与药企谈判集采议价，获得杠杆，提高资金支付效率。

带病体人群本质上最需要的，并不是承保不确定发病风险的保险，而是眼前支付压力的分担，是优质医和药等医疗资源的可及管理，是面对医疗服务供方信息不对称的医疗决策帮助。

这些虽不是标准意义的射幸风险的保险内容，但却是解决问题的服务、是医疗险的风险管理、是卫生资源的合理配置，其实也是医疗险的核心价值。

此外，通过“带病体保险”业务，积累的“管”和“谈”的经验和能力，更类似医疗险的基建，为目前的健康人群也是未来患者的支付管理奠定基础。

“带病体保险”的“管”，也是针对现患疾病的管理计划。不管是新保的慢病群体，还是续保积累下来的患病人群，基于长期合同，用户的健康状况与保司的利益绑定，保司有动机经营带病体的疾病管理，包括疾病干预服务、服务依从后相应医疗费用的补偿，真正把行为管理作为医疗险不确定风险管理的工具。

在此基础上，再结合带病体远期小概率风险的保障，构建患者间疾病进程不确定风险的共济，才是完整意义上的“带病体保险“。

中国的医疗保障体系与任何国家都不同，商业医疗险的道路还需要继续在实践中探索，但最终目的一定是能帮助解决社会问题，如此才有持续存在和发展的可能。

3. 城市险何去何从？带病体纳入共济，扩大“管”深入“谈”，做医疗健康服务的连接器

2020年最火热的各地城市险业务，虽定价不高，但总盘子已超亿，且仍在各地推动下持续增长。但各地在业务定位、政府干预、保障范围、运作模式上差异很大，在国内医保体系下，摸索出的这条公私不同程度合作的道路，未来会如何发展？

1)  借力政府不同程度的背书力量，快速发展起来的城市险，理应承担较高的社会责任，包括将弱势群体、带病群体纳入保障。实际赔付占总资金盘子的比例理应较高，若其年度经营实际赔付结果有限，违背其业务发展本意，必然会被政府或公众质疑和唾弃。

2)  但带病群体的纳入，低价高赔付的业务形态，如何定位和寻找商业盈利模式，确保可持续发展？

国人保障意识尚有限，医疗险长期局限在健康人群，高销售成本与低赔付并存，违背产品价值属性，支付体量难以聚合。恶性循环之外，聚焦社会问题的大病社保外补充保障的城市险，如果能直面城市带病人群支付压力，以完全不同于大病保险的C端销售方式迅速推开，尽管还有种种不足和问题，可以说，这是国内医疗险更为深远的普及教育。

但其真正有生命力的前提是，城市全量支付体量的聚合之后的“谈”和“管”，构建与当地医药供应链的议价地位，建立属于商保的医保外的“两定三目录”，并进一步以城市险为起点和载体，作深带病体的医药服务团购，以及链接丰富多样获得感强的健康服务管理，即扩大“管”深入“谈”，促进城市人群健康以及当地健康服务产业的发展。

如果城市险仅停留在对城市经验的“算”、参保率的“算”、保费的“算”，就很可能是死胡同，浪费了城市险在国内医保体系中的价值发展空间，以及最好的基础建设机遇。

更有甚者，如果急于保险的二次开发，既违背了政府本意，实际也未必获得好的效果，无异于杀鸡取卵，本末倒置。城市险价格低廉，投保人更多是因政府背书而加入，其商业保障意识还待继续培育。基于现在的载体，做深做透，产品价值得以被广泛认知，后续的业务自然水到渠成。

城市险的发展，可能的机会还是得回到解决当地百姓实际问题的探索上，缓解城市范围内现存医疗支付压力，以及有效管理人群健康风险。

4. 医疗险短期长期还是终身？若无“算管谈”，都会是“死亡螺旋”

随着社会老龄化日趋严重，长寿风险是传统寿险业面临的主要风险。医疗健康花费与年龄正相关，人一生最后几年是医疗花费的主要时段，长期医疗险特别是终身医疗险下，老年长寿人群因保证续保而沉淀，需持续赔付。如果总体赔付逼近或高于保费收入，调费压力增大，健康人群脱落持续增加，总体风险恶化加剧，就会造成“死亡螺旋”。

极端情况下，当患者大量沉淀，支付体量随之大量聚合，在医疗市场存在竞争，保险方面对医药服务方议价地位必然提升。

通过对医药服务供方的选择，促进竞争为抓手，以收定支，把医疗风险成本的控制转嫁给医药服务供给方，通过市场机制促进其改善内部管理，降低成本。但国内现实是，公立医疗服务定价为政府统一定价，商保支付体量有限，医疗服务议价尚无空间。因此可能的关于“谈”的探索相对而言，主要集中在药品、器械等费用上。

如白血病患者需要终身服用抗癌特药格列卫，即便该药已进入社保，个人自费仍是不小开销。长期或终身医疗险下，这样的患者沉淀聚集怎么办？

传统思维会认为，这是可怕的死亡螺旋，精算定价无法解决。但医疗险“谈”的思维会认为，医疗险持续经营的前提是支付体量，当有足够体量，特别是市场占有量，保险方就有机会与药企谈判按病人数付费，比如获得终身供药权，既可以维持患者福利，又为药企降低销售成本，并且有机会为药企提供更完整的患者用药追踪资料，促进更好的药物研发，各方获利。

此外，我们也看到，这次多家保司公开的赔付率数据中不少甚至超100%。仔细思考，即便短期医疗险，如果“算”得不准，健康人群筛选和定价评估不准，患者人群更低成本更易加入，以及盘子不够大，患者沉淀风险预估不足；或者仅有“算”，没有“管”，健康人群无价值获得感而大量脱落，患者人群的无序就诊导致成本不可控，医疗服务管理约束有限，同样也会导致总体风险恶化加剧，出现“死亡螺旋”。

“死亡螺旋”并不是长期险经营就一定会有，短期险经营不力同样会发生灾难。特别是短期险下保司“管”的动机不强，“谈”的能力不够，击穿风险更易发生，包括互助业务在内，我们也看到大量脱落的发生导致分摊成本攀升，加剧风险恶化。

监管规定中明确对短期险要求不作续保承诺，允许停售退出，也正是应对极端风险的兜底做法，是对更消费者权益以及行业健康发展的保护。对于长期医疗险，允许总体调费和极端情况下的停售，同样也是更健康开放的兜底保护。

应对死亡螺旋风险，其实就是医疗险的风险管理，需要通过“算管谈”三大手段，包括：基于风险池动态风险的及时准确的“算”，包括：整体调费、调责任，甚至停售；长期形态下，积极地”管”，改善用户长期发病风险；基于足够大的支付体量，以收定支，有力地谈。而且“算管谈“需要一起上组合拳，才能持续健康。

另一个视角是，医疗险的赔付同时也是医疗健康产业的收入，当保司同时拥有健康产业链条，完全可以实现业务的一体两面做大共赢。长寿风险带来医疗赔付成本压力增大的同时，也为医疗健康产业提供了做大的机遇。

美国最大的医疗保险主体联合健康集团（UHC），主要业务分为两大板块:健康保险业务和健康服务业务，两者互相促进、共同发展。健康保险业务靠“算”，聚合支付，为健康服务业务提供稳定的业务来源；健康服务业务靠“管”和“谈”，包括健康管理服务、健康信息技术服务、药品福利管理，承接医疗保险业务所释放的需求。

集团利润来源多元，并不仅是保险公司常规的死差、费差、利差，还包括健康服务相关的技术服务费、健康福利服务费等等。

医疗险的不确定性风险复杂多元，也正是其精彩之处，医疗险不仅要靠算，更要靠管和谈，才能实现完整发挥医疗险风险管理的价值，作为连接器连接健康产业各方，助力完善中国式医疗保障体系。

本文仅做探讨交流，更多还待继续探索努力。

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