刚买完保险就出事儿，保险公司说不赔，监管也说做得对？！

　　作者| 猫妹

　　来源| 大猫好规划（ID：damaoplan）

　　刚买完保险，就出事儿了，保险公司说不赔，把所有保费退给你。

　　你去告状，监管说保险公司做得对。

　　这是保险公司坑人，监管爸爸护犊子吗？

　　NO！

　　有些保险不是交了钱保单就马上生效，就有了保障。

　　| 比如等待期，就是健康险常见的一种免除责任。

　　等待期内一旦出事儿，很可能无法按保额获得理赔。

　　那究竟怎么才算等待期出险呢？

　　消费者的利益要保护，保险公司的利益也要保护啊。

　　猫妹遇到好多次，有人来问我，过几天住院，现在有啥保险能买的，然后能赔这笔住院费。

　　天下要是有这等好事，那保险公司也不用费劲销售了，在医院住院处门口摆张桌子就够了。

　　只不过前脚开张后脚就得关门歇业，赔不起啊。

　　等待期就是为了怕出现这种情况而设置的。

　　有了等待期，就可以防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保获利。

　　怎么做到的？

　　很简单，设置一个等待期。

　　等待期也叫观察期，在等待期内，即便发生保险事故，也不能获得保险赔偿。

　　那有人要说了，等待期保费一分不少交，出事儿不赔钱不合理，如果一个一年期的健康险，等待期就半年，实际上有保障的也就剩半年了，变相等于保费double。

　　保险公司万一要是故意坑人，设个超长等待期就行了，不管啥时候出事都说你在等待期里，不赔钱。

　　确实，等待期过长，投保人的体验不好，也会增加投保人的风险。

　　虽说设置等待期是对为了减少投保中的逆选择、控制道德风险，从而控制健康保险成本与保费水平，但难免有些保险公司不太地道。

　　所以，监管爸爸会管啊。

　　| 《中国银行(601988,股吧)保险监督管理委员会办公厅关于组织开展人身保险产品专项核查清理工作的通知》，其中附件《人身保险产品开发设计负面清单》的第23条，说的就是这种情况，“保险产品设置过长的等待期，或通过调整保险金额等方式变相延长等待期，或通过等待期内发生风险事故不全额退还所交保险费变相惩罚消费者、损害消费者利益。”

　　上了负面清单的问题，发现一个通报一个、整改一个，大家别担心。

　　一般来说，重大疾病保险的等待期为90-180天，医疗险的等待期为30-90天。

　　等待期一般是从合同生效日或复效日算起，只适用于第一个保险年度，对于可续保或者连续投保的保单来说，续保年度一般不再有等待期。

　　买保险，除了关注等待期的期限，从什么时候开始到什么时候结束，还要仔细看清楚条款，认真理解透彻自己买的保险的等待期是怎么规定的，只有这样才能最大限度避免损失。

　　? 等待期内出险直接解约型

　　等待期出险，直接解约，退还全部保费，或者在保费基础上加一个小小的系数，作为安慰。

　　这种等待期的处理方式，可谓简单粗暴，一般来说，重疾险基本都是这样的处理方式。

　　这样的处理方式，也比较容易理解，毕竟重疾险的杠杆率太高了。

　　尤其是首年出险，从杠杆看，可以达到几十倍、甚至几百倍，对保险公司来说损失巨大。

　　目前重疾险的等待期是90天到180天，但因为这种一刀切的情况，也会出现一些问题。

　　如果是等待期内确诊，那么处理就比较简单，解约退保费，争议比较小。

　　但如果换成等待期内发病、等待期外确诊重疾就比较麻烦了，到底赔不赔呢？

　　客户肯定希望赔付啊，保险公司愿意吗？

　　还要看合同是怎么说的。

　　● 如果合同是这样描述的：

　　| “被保险人在等待期内因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所定义的重大疾病（见释义）（无论一种或多种）、身故或全残的，我们退还您所支付的本合同累计已交保险费，本合同终止。”

　　释义：

　　“初次患本合同所定义的重大疾病：指被保险人患同时符合以下条件的重大疾病：

　　（1）被保险人自出生后初次出现重大疾病之症状体征；

　　（2）被保险人在本合同有效期间内初次出现重大疾病之症状体征并被确诊患该重大疾病；

　　（3）该重大疾病之症状体征符合本合同的定义；

　　（4）该重大疾病已在“10.3 重大疾病定义”部分列明。

　　对于被保险人在本合同生效日前出现的本合同所列重大疾病症状体征或所患的重大疾病，本公司不承担保险责任。”

　　像这样的条款，通常拒赔，因为保险公司很严谨，把首次出现症状体征都给切割清楚了。

　　● 如果合同是这样描述的：

　　| “被保险人在保险期间内因意外或本合同生效之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。”

　　如果是这样的，只要最终的专科医生的“病理诊断报告”是在等待期后出具的，理论上就可以赔。

　　● 如果合同是这样描述的：

　　| “若被保险人于等待期内因意外伤害（见释义6）以外的原因，确诊首次患有（见释义7）本合同所定义的重大疾病（见释义8）中的任意一种或多种，我们将按本合同已交保险费向被保险人给付重大疾病保险金，本合同终止。”

　　释义：

　　“首次患有 ：指被保险人自出生后第一次患有本合同所定义的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或第12、13、14项释义定义的特定恶性肿瘤。”

　　像这样的情况，“第一次患有”的界定就有点模糊，容易造成纠纷。

　　当然，这都是单纯从条款分析的，理赔的实际操作尺度各不相同，有些可能就赔了，有些就拒赔了，然后经过协商、诉讼等维权操作，也能获赔或者部分获赔。

　　前面我们说的重疾险，都是针对重大疾病的操作处理，像很多产品其实会附加中症、轻症保障，那么如果等待期内出险，程度达不到重疾的程度，但是达到中症、轻症程度了怎么算呢？

　　很多产品的规则依然是简单粗暴——整单解约。

　　但如果是整个合同取消，其实对被保险人来说，还是很亏的慌的。

　　所以，现在有些产品在处理上更人性化，不做整单解约，而是部分解约，保住最核心的重疾保障，相对公平一些。

　　比如这种：

　　| “被保险人在等待期内因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所定义的中症疾病、轻症疾病（无论一种或多种）的，我们不承担给付保险金的责任，该一种或多种疾病的保险责任终止。”

　　? 等待期出险不赔但合同继续有效型

　　跟重疾险这样的定额给付型保险不太一样，普通的医疗费用报销型保险的等待期处理就柔和多了，等待期出险免责，等过了等待期如果再出险再赔。

　　这和理赔机制有关，毕竟医疗费用保险解决的是就医花费，实报实销，发生一次风险提供一次理赔，等待期的设置也是为了规避已经要看病了再临时投保这样的情况。

　　像是意外医疗险，虽然和医疗相关，但是一般不设等待期，这是因为意外伤害不具有可预知性。

　　但在实际操作中，保险公司也会为了防止逆选择，会做一些处理，比如延后保险生效期，这样可以避免出事后先投保再就医的情况。

　　猫妹知道，确实有人骨折了，先忍着，马上买份保险，第二天凌晨保单生效再去医院的。

　　只能说天下之大，无奇不有。

　　但是相对来说，医疗险的等待期设置比较合理，关于等待期方面产生的保险纠纷也较少。

　　关于等待期出险，猫妹给大家总结了各种情况。

　　一般来说，选产品同等情况下可以选等待期短的，毕竟这样保障期长一点，对自己有利。

　　然后再叮嘱一句，等待期内如果非必要就不要做检查治疗体检了，以免不必要的麻烦。

　　但如果确实病了，该去医院还得去哈，保命要紧，钱财乃身外之物。

　　撰文| 想起

　　头图| Ritomm

　　排版| 长颈鹿

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