一个“惠民保”模式缔造者的自白：99项目相继落地，3年内人保占比或超50%

回望2020年的保险业，除了抗击疫情的热血沸腾，疫情过后行业集体性的业务焦虑，“惠民保”也一定是最难忘记的记忆之一。这是自新世纪的重疾险、2016年的百万医疗险之后，又一个在行业引发效仿高潮的产品，成为保险业最接近实现“参与多层次社会医疗保障体系建设”的一款商业产品，貌似简单粗暴的设计背后，却是最能体现“保险姓保”的内核，花小钱，办大事，真正解决民生之困。

2021年，惠民保的故事仍将继续，也依然是市场的热点所在，且随着有关部门、各类参与者对其认识的深入，其产品形态、运营模式等或都将进一步迭代，逐步走向规范化。

本文作者杨应麒系“惠民保”模式最早的策划者及践行者之一，其亲历深圳模式，其后又见证了这一模式的遍地开花，现在，他有话要说。

截止2020年12月31日，全国有65个城市，落地了99个惠民保项目，参保人超过3000万人。“99”这个数字留给了2021年更多的想象与期待。

2020年，惠民保是保险业最耀眼的一颗星，更是一场绚丽的烟火。学研机构、业务参与主体、自媒体极尽宏大叙事的笔法，热议着这个遍布街头巷内的国民话题。接近年底，发生了三件值得关注的事情，业内人都能理解这不是几件孤立的事件：

● 2020年11月4日，国家医疗保障局基金监管司司长黄华波一行，深入四川省调研惠民保工作，并前往成都市“惠蓉保”平台运营公司，对产品设计、经办理赔、宣传运营方面的情况进行了详细了解，对进一步优化产品服务流程，提升服务质量提出明确的要求。

●2020年11月25日，中国银行保险监督管理委员会下发关于征求《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》意见的函。拟对惠民保进行支持鼓励并给予规范。

●2020年12月9日，原保监会副主席魏迎宁出席“2020年财经中国年会暨第18届财经风云榜保险峰会”指出，健康保险在中国开展是2000年前后，在开展过程中，出现了三次热点：一是重大疾病保险，这是起步；二是百万医疗保险；三是今年被大家所热议的惠民保医疗保险。

作为惠民保业务模式的策划者和实践者，看到各种文章的解读，我也想说说有关惠民保的几件事情，以丰富每一个读者心中理解的惠民保模式，或是补充一点项目开展的实际情况。

为了尽可能接近惠民保真实的样子，文章使用不怎么“官样文章”或“列清单式”的表述，或许正确的表述，本身就是偏差。正如惠民保开展中精算师的测算，假设了准确的参数，却算不准惠民保的赔付率，赔付率成为大家暂时不能自证的“谜底”。

01

独角兽权力更替下的遗珠

2019年初，曾经风头无双，在医疗行业独角兽“兵器谱”排行榜第一名、由孙正义领投估值600亿的某医保科技上演了一场神话电影都不敢演的权力更替大戏，多条业务的核心骨干以“个人发展原因”递交了辞呈，很快，该公司离职员工建立的离职微信群满，贴心的员工建立了第二个离职群。

7月，公司迎来了又一个小高峰，人事部批量给前、中、后台人员出具离职证明。

8月，从医疗领域向保险领域突围的某健康管理集团，陆续入职了该医保科技离职的30多名员工，这些员工专业背景各异，有商务、大数据、精算、品宣、研发，互联网产品及运营背景等，但他们有一个共同点：都曾参与过深圳重特大病补充医疗保险项目，且为执行层面核心岗位。

就是这30名多员工及后来组建起来的200多人的团队，点燃惠民保这场绚丽的烟火。

忙于内部斗争的高层，暂时应该没有预想到，自已家的种子，未能在自己田里生根发芽。它像蒲公英的种子，随风飘出自家的田界，在广袤的大地上开花结果，并且开得漫山遍野，而之后该医保科技尝试在福州、贵阳、南昌等城市开展惠民保项目，都以惨淡的参保率收场。

对行业来说，这场公司换血，却换来一个美丽的意外。

尽管该医保科技已失去做惠民保第三方平台引领市场的机会。

02

惠民初心成为最硬的核

团队之所以选择到创新公司开展这个业务，是因为坚信这个产品是非常有价值的，它能解决参保民众“看病贵，看病难”的痛点，它能给城市参保民众送去最重要的安全感。

在深圳项目中，承保公司在2015年和2016年每人收费20元，两年直接赔款比保费收入超支8000万元；2019年，保费提高至每人30元后，保险公司依然亏损，当年保费收入2.25亿元，赔款支出超过2.3亿元。

保险公司的亏损，反过来证明产品的有用性，2.3亿元赔款支付，赔到了千家万户，赔到了每一名重特大病患者手中，其中个人最高赔付案例达115万元，靶向特殊药品的人均赔款超过10万元，创造了费用报销型产品人均赔款的新高。30元保费，撑起了一个高杠杆的保险赔付。

在深圳南都街坊口碑十大金奖的领奖台上，街坊们上台给深圳人社局主管官员颁发了大拇指形状的金色奖杯，获奖官员称，这个奖项是市民通过网络一票一票投出来的，带着沉甸甸的责任，都说金杯，银杯，不如老百姓口碑，我们不能辜负了这些竖起的“大拇指”。

政府为民服务的宗旨，老百姓的需求与认可，惠民初心成为惠民保发展最硬的内核。

尽管保险公司还在亏损上一筹莫展，思索着如何扭亏为赢。

03

保险公司是模式的压舱石

保险公司有三个想要：一是对客户资源的获取有天生的欲望；二是对公司品牌树立及推广不遗余力，三是对保费收入有着原始的冲动。正如现在市场大部分保险主体都参与城市惠民保的热闹的“舞会”。

但，亏损的健康险业务对保司是一剂慢性毒药。如2012年开启的城乡居民大病医疗保险，让各大保险公司政府业务经营部门因亏损变成了“成本中心”，而不是利润贡献部门，保险公司及经营部门对类政府业务的健康保险开展慎之又慎。

保险公司有两个难突破。一是承保条件难突破，惠民保有不限健康，不限职业，不限年龄，增加目录外用药等特点，而保险公司一般只承保65岁以下的健康人群，承担目录内的药品费用，因此，保险公司没有惠民保产品承保条件的数据，无法对成本进行精算，在承保条件上难以突破。二是推广费用预算难突破，保险公司通常以收支两条线进行管理，这使得分支机构不能在保费收取前投入一定量级的推广费用，尤其是惠民保业务在项目启动前保费为零，这让保险公司无法自证保费收入规模，也就无法进行大量的推广费用投入。

保险公司有两个能力：一个是持有保险牌照，能生产保险产品；第二是可以风险兜底，产品一旦销售出去，就必须按保障责任承担赔付义务。第一个功能决定惠民保能不能进行“一城一策“的产品定制，第二个功能决定政府是否愿意鼓励并给予支持。

惠民保的业务模型，利用保险公司的两个能力，满足保险公司的三个想要，解决了两个不能的痛点。同时，用数据和精算，证明这个业务并不是一剂慢性毒药，而是味道不错的下午点心。

尽管保险公司的精算师被业务挟裹做出了风险可控的结论。

04

政府鼓励是“为人民服务”最深情的表白

惠民保业务，与商业健康险最大的不同是需要有政府鼓励支持，否则就不能叫惠民保业务模式。但是，这个业务并不在政府职能部门的工作职责清单内，尤其是当下政府站台的P２P平台公司爆雷声不绝于耳。因此，惠民保的推行必须解决政府部门的顾虑。

这里需要开启一段宏大叙事的段落。

众所周知，目前我国医保参保人覆盖率达到98%，这是一个了不起的成就，国际社会保障协会授予中国政府“社会保障杰出成就奖”。

从2009年开始，国家不断出台相关文件鼓励商保公司和第三方服务机构，参与建设社会多层次保障体系；尤其是2019年各种支持文件密集签发，3月5日国务院总理工作报告，6月10日十部委联合发文，9月11日医保局、银保监会发文，10月31日银保监再次发文，12月28日习主席签署第三十八号主席令，鼓励支持商业保险公司及第三方服务机构参与建设多层次保障体系。

在2020年2月中共中央国务院发布的5号文件《关于深化医疗保障制度改革的意见》中也明确提出：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

值得一提的是，成都医保局在对5号文件的解读中提到：“从更为宏大的格局审视我们的体系，我们可以得出一个基本结论：社会医疗保障体系层次分明、成熟定型；商业健康保险尚未发展成势、形成一极。”

文件的出台，给各地政府指导监督提供了文件依据。

尽管鼓励支持的形式需要地方政府部门去确定并执行。

05

PPT落地是黑暗前行的曙光

万事俱备，还欠东风，PPT规划只有经过实践证明才能成为模式。

惠民保团队急需验证自己的设计的业务模式，复制深圳模式显然不可能，细数全国，没有一个地方政府在当时发起像深圳重疾项目的招标需求。

没有需求，只能创造需求。

反观深圳项目，于2019年有752万人参保，占城市医保人口近53%，其中个人统一划扣参保252万人，7万家企业共251万人参保，自愿购买参保人249万。

五年的项目经验与不断复盘，团队得到了五点认识：一是政府信用加持让产品更有信服力；二是产品必须让市民容易理解并能解决痛点；三是互联网推广能大幅降低渠道成本；四是让广大市民知晓需要广而告之，五是缴费模式可以是医保个账划账、用人单位缴费、个人自愿缴费等方式。

如果只选择自愿购买这一种方式，项目的进展和落地相对可控。哪怕损失三分之二的参保量，也是可以接受的。

在团队惠民保业务介绍PPT中，首次出现了政府指导监督，保司承保理赔，平台运营推广，参保人自愿参保的描述，之后惠民保业务介绍PPT不断迭代，但这一个描述一直没有再修改过，市场业务模式的演进也在这个构架下进行，参与方职能分工或多或少有些变化。

一开始，故事并不像预想的那么顺利，惠民保商务团队于2019年8月开始，跨过了祖国的山和海，拜访了30家以上的保险公司，最后都是友好而和谐的微笑握手告别，就再没有后来。

所幸，南方，依然流淌着创新的血液。

2019年12月1日，在广州市医疗保障局，广州市黄埔开发区政府的指导下，由平安健康保险公司承保，思派健康运营推广，参保人自愿参保的广州惠民保上线。一个月参保民众达67万人，业务模式终于从0到1的过程中得到验证。

2020年3月1日，惠州惠民保产品上线，魔幻的2020年已开启，由于疫情不能集会的通知正式下发，项目以纯商业的形式进行。

4月1日，另一个平台方和东吴人寿上线苏州惠民保项目，也标志着同业跟进开始。

5月7日，成都惠蓉保上线，项目结束后，参保人达310万，超过了深圳个人参保量，彻底引爆了市场，各路玩家纷纷入场。

尽管到了8月，长江以北的城市一个未动，质疑不断。

06

商业模式是项目的加速器

如文章开篇所述，截止2020年12月31日，普惠型保险项目在22个省，69个城市落地，上线99个产品，包含3个全国性产品，13个全省产品。其中广东省落地17个项目高居榜首，领先排名第2的江苏省4个落地项目。

在99个项目中，医保局作为指导单位参与的项目数量为35个，占比超过落地项目数量的三分之一；金融局、银保监局、卫健康委，市政府作为指导监督单位的项目分别为20个、13个、12个、7个；市政府、工会、协会、民政等单位作为指导监督单位有20多个，其中以市政府作为指导单位的有4个。也有一个项目多个指导单位的情况。

从参与的保险公司来看，主流保险公司基本都加入了2020年的市场抢夺之战。平安健、养、产先行落子，市场动作频频，9月项目即超过15个；人保后发先至，11月项目超过20个，领先优势逐步扩大，到12月，超过40个项目收入囊中；尾随其后的是国寿，太平，泰康、太保等保司。参与形式由最初的独家承保逐渐演变成保司联盟和保司共保，竭尽所能维持独立循环的平安系被迫张开了合作的双臂。

在第三方平台的参与中，思派健康率先攻下两城，镁信健康紧跟一城，思派健康再落成都。腾讯、蚂蚁等互联网企业宣布加入市场竞争，医渡云、轻松筹、水滴筹、360科技、壹树科技等紧随其后，其中医渡云在北京、重庆取得了不错的战绩，镁信健康在广东省战绩斐然。

从市民参保的情况看，累计参保超过3000万人次，除深圳项目外，成都项目以300万+的参保人数排名第一，广州有望在2021年超越成都。其中参保人数超过城市人口数比例5%的项目仅占落地城市数比例的25%，城市参保率有待进一步提升。参保条件实现了最初的假设，即不限健康、不限年龄、不限职业，全城医保参保人均可参保，可查的年龄最大参保人为118岁。以参保人自愿参保缴费为主，财政和医保基金均不给予补贴，少部分城市允许使用个人医保账户购买产品。

项目的快速落地，表面看是商业模式的成功，深层次的原因是它为市场带来增量，不是切分市场存量蛋糕，它创新了新的业务场景，产生了流量，并实现保费转化，让市场参与各方看到了变现及经营的可能性。

尽管未参与的主体依然心存疑惑。

07

保险应该回归它本来的模样

大象无形，极致的产品必然极简。

惠民保的产品，乍一看，似乎有点简单粗爆，带着浓浓的互联网拼多多气质，但它却无限接近保险的本源。

保险的内涵，是用小额的支出，防范难以承受的风险事件。惠民保在这里作了四个层面的考量。

第一个层面，解决市民购买力和风险承担能力的问题。“小额支出”是多小？拼多多的产品价格告诉我们，50元左右的产品，是民众最愿意支付的价格，那么，惠民保的价格就确定这个区间。“难以承受的风险”是多大？对很多城市居民、农村的参保家庭来说，1-2万以上就是生活不能承受之重，因此，这个产品的目标就是花费几十元，保障1-2万以上的疾病医疗费用支出。

第二个层面是解决保险公司愿意承担风险的问题。市民愿意支付50元来转嫁风险，那谁来承担这个风险？首选是保险公司，保险公司是经营风险的机构。

由于保费低，赔付2万至100万，就需要参保的人多，出险的人少。人数多少是多，全市人口都参加就是最多，这当然也是不可能实现的目标。

赔付多少是少，根据重大疾病发生率为万分之四十的统计数据，可以推算，当一万人够买50元的保险时，保费为50万元。假设有40人产生赔款，人均赔款超过1.25万元时，保险公司即亏损。

而大病远超过1.25万元，那就得设置起付线，起付线提高一万元，如果一万人获得赔款，那理赔金额减少就会超过1亿元，而1亿元可以解决很多更重疾病家庭的困难，因此，大部分城市惠民保的起付线设定为2万元，在帮助保险公司控制风险的同时，将保险金赔付给需要更多赔付的家庭。

第三个层面是解决覆盖面广并能控制人群风险。一是保额风险，产品100万-200万的保额即能止住风险上限，又能满足医保报销后的赔付金额。二是逆选择风险，参保人出院报销时，首先是基本医医疗报销，加上有2万的起付线，无形中控制了道德风险，因此所有人都能参保，不做限制。

其中对既往症风险控制分三类，第一类对既往症完全不做限制，如深圳。第二类对既往症使用靶向药的费用不给予赔付，其他均不限制，如成都；第三类对几种既往症费用不给予赔付，其他均不限制，如其它实施惠民保项目的大部分城市。随着参保人逐年增多，续保滚动起来，第二类和第三类限制可以取消。

三是年龄风险，根据各地数据显示，大病高发集中的年龄段为0-8岁，45-68岁，也就是说68岁以上的人群风险是非常可控的，打破了商业健康险认为年龄越大，保费应该越贵的固有认知。

现在很多文章称惠民保适合老人购买存在较大的误医，重特大病的发生比普通疾病随机，由于慨率小，大家机会相对均等，足够少的保险是为所有人发挥更大的保险杠杆作用。

第四个层面是解决项目运营成本的问题。惠民保项目将保险公司经营成本外部化，将数据测算，系统开发，呼叫中心，宣传推广等成本量化出来，第三方平台收取保险公司15%左右的经纪费，这个费用比政府保险项目高，以往政府项目的保费是财政或专项基金给付，不产生收取保费的成本。但这个费用通常比保险公司大部分产品运营成本低。

成本外化，适合财产险公司重视渠道销售的特点，这也是财产险公司参与度远高于寿险公司的重要原因。

成本的支付，最大比例是用于宣传推广，使产品能广而告之，大量市民购买，整体上降低产品价格，降低了市民的购买的支出成本，可以用很低的保费获得高额的保障。

大家在这里仍然有一个问题会问，多少人参保才能让风险稳定。我们精算的结论是如果一个城市购买人群的年龄结构与城市人口年龄结构大致一样的情况下，5%的参保率足够能让项目持续运营，项目赔付率如里能公布出来，大家可以看到这个结果。

尽管还是有很多变化因子导致赔付率不可控。

08

写在最后，几个预测性结论

虽然已有99个项目落地，但这只是热身赛，真正的决赛是2021年，将是惠民保业务发展的分水岭。现对惠民保3年内发展的情况做一个预测，以供大家参考。

一、城市及保费占比预测：人保将会占有超过落地城市比例的50%，国寿占比30%左右，平安占比10%左右，其他保险公司占比10%左右；国寿将会占总体保费规模比例的45%，人保占比40%，其它保险公司占比10%左右。

二、政商融合可能性预测：政府会进一步鼓励和支持惠民保的发展，但如果保险公司对保费规模强烈的诉求，让政府强支持，2021年将会有25%惠民保项目变成类似于城居大病保险的政府项目，之后逐年增多，或者直接由大病保险项目上加一层保障来替代惠民保。除非政府部门和保险公司能清晰的定位这个项目，但这个基本上不可能。

第三方平台发展预测：最具代表性的思派、镁信、医渡云、腾讯、阿里会在2021年分化，如果其比保险公司迭代得更快，会催生出大型的健康管理公司，如果比保险公司迭代得慢，会变成TPA服务公司。也不排出国寿、人保等巨头孵化出新的平台方。

惠民保产品演变预测：一是通过市场保险教育，项目落地的城市参保率逐年提升，产品向三、四线城市下沉；二是产品迭代升级，即保费更高，保障更全面的现象级产品会在下一轮市场上出现；三是产品向慢性病等健康管理产品过渡。

项目整体发展趋势预测：惠民保将得到国家医疗保障局和中国银行和保险监督管理委员会的大力支持，在未来健康险长长的赛道上健康发展，在国家多层次保障体系的建设中贡献重要的力量。

尽管惠民保模式的创新者们很快会消失在保险发展的滚滚浪潮中。

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