这保险的报销规定??????

2020-12-20 18:30:00 和讯名家 

  医疗险因为使用场景过于频繁,所以保险公司很计较。

  什么原因进的院,要管,

  做的什么手术,要管,

  用的什么药,也要管。

  医疗险的条款,也比重疾险更细致。

  所以难免会有人觉得,保险公司是不是真心要赔钱。

  尤其医疗险通常都有一句话。

  合理且必需,这5个字在消费者看来,

  就跟“本活动解释权归本店所有”的霸王条款一样,合着全是保险公司说了算。

  它说赔就赔,说不赔就不赔。

  不过,保险公司都会在产品条款里,通常都会有对这5个字的详细解释,不然那就真成霸王公司了。

  这是常推荐的尊享e生的名词解释。

  大多数医疗险的解释都差不多。

  有两个标准:

  1、符合通常惯例

  2、医学必须

  符合通常惯例,

  是说跟医院当地的通行治疗规范、治疗方法,乃至平均费用都差不多。

  保险公司不会没事较劲。

  比如,当地做某个小手术通常要1万,病人花了1万2,保险公司就说要拒赔。

  但要是病人花了3万、4万,明显超出其他人,那保险公司就有理由怀疑这个人有骗保的嫌疑。

  甚至可能还有医院的参与。

  联合医院骗保,这种事不是没发生过。

  北京密云、平谷等地方的医院,就被很多保险公司列进了黑名单。

  在那些医院看病不报销,正常的也不报销,就是因为那些医院名声太差。

  医学必需,规定就更细致了。

  要符合5个条件:

  1.治疗意外伤害或疾病所必需的医疗项目

  2.不超过安全、足量治疗原则的项目

  3.由医生开具的处方药

  4.非试验性、非研究性的项目

  5.与所在当地医疗专业实践标准一致的项目

  1.治疗意外伤害或者疾病所必需

  这条标准主要是说治疗项目要符合产品的保险责任。

  但生活里有这么一种场景,

  我是去治感冒的,但医生觉得是肺炎,让我去拍个片子。

  要是再万一发现有结节,又让我去做穿刺检查看是不是癌症

  万一真是癌症,可能还要做切除手术。

  对于这种场景,医疗险赔。

  只要是医生认为需要治疗,那就是必要合理的。

  2.安全足量治疗原则

  个人的保险,个人用。

  药品毕竟也是商品。

  要是不限量使用,一人高血压,全家不愁降压药,当然不是正常现象。

  3.医生开具的处方药

  平时自行在药店购买的降血压、感冒药、腹泻药、治疗胃病的,不需要凭医生处方开具的药品,就属于非处方药范畴。

  保险公司连医院都管不了,更别说外面药店了。

  尤其是非处方药,保险公司要报销的话,会赔穿底裤的。

  4.非实验性、非研究性的项目

  这个倒是可以多说两嘴。

  比如影视作品常说到的抗癌药。

  药品开发是个相当相当相当漫长的周期,一种药品成功面世的背后,往往是药企巨大的研发支出。

  “一将功成万骨枯”,大概就这么个理。

  所以药企会在成功药品身上,把失败的研发费用赚出来。

  国家医保把一些抗癌药列入医保,也是一个漫长的过程。

  在这些时间中,一些抗癌家庭就会面临一种情况。

  买药的话太贵,医保还不报销。

  但有时候会有某种新药、或新型治疗方式被发现,这时候会有某些癌症家庭出于科研角度,参与临床测验这一过程。

  这对癌症家庭来说,是福音。

  因为往往新药是有一定效果的。

  当然也有风险。

  不过比起药品花费,参加科研过程起码可以免费吃药。

  只是这个过程,就不是医疗险的报销责任内了。

  5.与当地医疗专业实践标准一致

  跟符合通常惯例一个意思。


  -END-

  作者:小司

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(责任编辑:王治强 HF013)
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