什么原因进的院,要管,
做的什么手术,要管,
用的什么药,也要管。
所以难免会有人觉得,保险公司是不是真心要赔钱。
尤其医疗险通常都有一句话。
合理且必需,这5个字在消费者看来,
就跟“本活动解释权归本店所有”的霸王条款一样,合着全是保险公司说了算。
它说赔就赔,说不赔就不赔。
不过,保险公司都会在产品条款里,通常都会有对这5个字的详细解释,不然那就真成霸王公司了。
这是常推荐的尊享e生的名词解释。
大多数医疗险的解释都差不多。
有两个标准:
1、符合通常惯例
2、医学必须
符合通常惯例,
是说跟医院当地的通行治疗规范、治疗方法,乃至平均费用都差不多。
保险公司不会没事较劲。
比如,当地做某个小手术通常要1万,病人花了1万2,保险公司就说要拒赔。
但要是病人花了3万、4万,明显超出其他人,那保险公司就有理由怀疑这个人有骗保的嫌疑。
甚至可能还有医院的参与。
联合医院骗保,这种事不是没发生过。
北京密云、平谷等地方的医院,就被很多保险公司列进了黑名单。
在那些医院看病不报销,正常的也不报销,就是因为那些医院名声太差。
医学必需,规定就更细致了。
要符合5个条件:
1.治疗意外伤害或疾病所必需的医疗项目
2.不超过安全、足量治疗原则的项目
3.由医生开具的处方药
4.非试验性、非研究性的项目
5.与所在当地医疗专业实践标准一致的项目
1.治疗意外伤害或者疾病所必需
这条标准主要是说治疗项目要符合产品的保险责任。
但生活里有这么一种场景,
我是去治感冒的,但医生觉得是肺炎,让我去拍个片子。
要是再万一发现有结节,又让我去做穿刺检查看是不是癌症。
万一真是癌症,可能还要做切除手术。
对于这种场景,医疗险赔。
只要是医生认为需要治疗,那就是必要合理的。
2.安全足量治疗原则
个人的保险,个人用。
药品毕竟也是商品。
要是不限量使用,一人高血压,全家不愁降压药,当然不是正常现象。
3.医生开具的处方药
平时自行在药店购买的降血压、感冒药、腹泻药、治疗胃病的,不需要凭医生处方开具的药品,就属于非处方药范畴。
保险公司连医院都管不了,更别说外面药店了。
尤其是非处方药,保险公司要报销的话,会赔穿底裤的。
4.非实验性、非研究性的项目
这个倒是可以多说两嘴。
比如影视作品常说到的抗癌药。
药品开发是个相当相当相当漫长的周期,一种药品成功面世的背后,往往是药企巨大的研发支出。
“一将功成万骨枯”,大概就这么个理。
所以药企会在成功药品身上,把失败的研发费用赚出来。
国家医保把一些抗癌药列入医保,也是一个漫长的过程。
在这些时间中,一些抗癌家庭就会面临一种情况。
买药的话太贵,医保还不报销。
但有时候会有某种新药、或新型治疗方式被发现,这时候会有某些癌症家庭出于科研角度,参与临床测验这一过程。
这对癌症家庭来说,是福音。
因为往往新药是有一定效果的。
当然也有风险。
不过比起药品花费,参加科研过程起码可以免费吃药。
只是这个过程,就不是医疗险的报销责任内了。
5.与当地医疗专业实践标准一致
跟符合通常惯例一个意思。
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作者:小司
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