激辩惠民保：冲击健康险，保费将降至数百亿？没有政府支持就无法持续？

编者按

2020年，最火的健康险产品非“惠民保”（城市定制普惠型医疗保险）莫属，在第三方公司、保险公司、流量平台（保险经纪公司）、地方医保局的共同助推之下，迅速迈向市场扩张期，并走向高潮，仅2020年一年，就在全国40多个城市相继落地，覆盖上千万人群。不少业内人士预计，最多一年时间，惠民保将覆盖全国主流地级市。

与社保紧密衔接、地方医保局支持、低廉保费、超百万高保额、附加特药服务……惠民保以超乎想象的“惠”，打动了城市居民，打动了医保局，与此同时，更多客户、更多数据、更多业务想象空间，也激励着保险公司、经纪公司投身其中。

在快速的发展中，市场竞争愈发激烈，新的趋势也开始出现，例如多家公司组成共保体共同参与承保的模式开始出现；有的城市出现了两种甚至更多种“惠民保”对打的情况；大流量平台开始入场，利用营销优势，越过一城一池的争夺，直接推出全国版；有的公司开始推出实施阶梯费率的新产品；有的公司则开始在服务端谋求更多创新……

市场竞争激烈之处，鸡毛总难免乱飞，在惠民保业务快速的扩张中，质疑声也开始更多的出现：

有的城市因为压根没有获得地方医保局的支持，导致覆盖率畸低，难以为继，近期更是出现了上线不久即宣告退出的案例；

因为担忧惠民保业务冲击现有健康险业务盘子，不少人身险公司选择观望，反而是财产险公司冲在一线，引发业界关于人身险业务车险化的担忧；

医保局介入程度愈发深入，引发“惠民保”成为第二种“大病保险”的猜测；

惠民保业务只有在基本医保、大病保险报销之后，自费部分超过一定限度之后才开始报销，偏离部分消费者预期；

消费者使用附加特药服务的概率很低，有华而不实之嫌；

消费者利用互联网投保后，保险公司服务跟不上引发的投诉也逐渐增多……

市场疾进，乱象频仍，站在构建多层次医疗保障体系的大背景下，应该如何辩证看待惠民保这类新兴业务，如何更好地发展惠民保，把好事真正做好，成为留给当下行业所有参与者的共同命题。

9月30日，国庆节前最后一个工作日，『慧保天下』围绕“惠民保”组织了一场别开生面的直播活动，即“保险云端对话第三期之激辩‘惠民保’”，邀请到的嘉宾分别是360保险副总裁、总精算师张利凯，平安健康险医保创新事业部负责人崔少婷，圆心惠保CEO彭煊，腾讯微保城市普惠保险事业部总经理文博。

四位嘉宾所服务机构均深度参与多地惠民保项目，在惠民保这一新兴业务的市场开拓、产品设计、运营管理等诸多环节都已经积累了丰富的经验，并拥有了独到的见解。

正文部分即四位嘉宾在此次“激辩惠民保”活动中的主要观点汇总，涉及惠民保的发端、诞生的根源、不足之处，以及经验教训、未来趋势预判等，字字句句皆来源于实战。（详见文中视频）

发 端

张利凯：

发端于团险，正式起始于深圳，目前已在全国40多个地区落地

普惠保险早期多出现在团险领域，主要是沿海地区一些政府为应对灾害，由财政出资投保相应保险。2012年大病保险出现，其由统筹医保基金付费，属于政策性保险，有相关规定对其进行约束。后续保险公司推出的税优健康险也具有普惠属性，但因为险企营销动力不足，其覆盖面有限。

自2015年深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”，得益于深圳市政府和医保局等部门的大力推动，2019年，该项目参保人数已经达到750万人。

在此影响下，2020年普惠保险在全国遍地开花，目前已有40余个城市相继落地，覆盖10余个省份，参保人数超2000万，累收保费超10亿元。

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彭煊：

第三方公司为打通药品产业链，提升公司估值，发力惠民保业务

最初，惠民保业务是由包括圆心惠保在内的第三方公司推动的，我们从特药险市场转向惠民保，从一个产品覆盖全国，到面向一个区域集中覆盖，实际上都是为了打通药的产业链，核心目标就是提高药品的覆盖范围——覆盖更多人群，结合线下药店，在保险支付环节掌握更多的话语权，同时，也希望通过这种方式为线下自营药店进行导流，以此来提高公司估值。

以某地的惠民保项目为例，包含特药责任，且特药服务全部划归一家TPA企业，如果该TPA企业在当地建有药店，其就可以对外宣称掌握了当地市场上商业保险支付的药品流量以及相应支付权，这样一来，药厂就会将其纳入定点药店，亦会同步带动药房销量上涨。

当然，从目前的情况来看，并没有达到预期目标，因为需要特药赔付的情况很少。

所以对我们第三方公司而言，一开始是想为商业保险提供特药服务，后来则转向为一个城市提供特药服务。当然，现在第三方公司在模式上都有所改变，从后端服务开始走到前端，拿到更多用户数据，辅助销售等。

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根 源

崔少婷：

基本医保筹资水平低，需要商业保险来填补多层次医疗保障体系的空白

2020年上半年，受疫情影响，传统寿险财险业务受到了较大冲击，健康险却独树一帜，成为市场上的一匹黑马。一方面是健康保障需求在疫情下得到最大限度刺激，互联网就医模式的接受度也逐渐提高；另一方面，中国医保的筹资水平仅占GDP的2%，却需要支付全国6成以上的医疗费用，显然是不成比例的，需要商业保险来填补多层次医疗保障体系的空白。多种因素都为惠民保业务的爆发埋下了伏笔。

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崔少婷分享视频

张利凯：

惠民保业务覆盖广、利润低、可持续性有保障

惠民保险的爆发和快速普及与它本身普惠利民的定位有关。首先是覆盖的人群量非常多，将当地社保人群都纳入了进来。其次是保险公司的利润较低，尽量让利给了用户，对用户而言价格低廉可及。第三是符合保险基本要素，科学评估风险和恰当的风险控制，保障了可持续性。

现 状

张利凯：

各类市场主体加速布局，预计未来半年到一年时间基本覆盖全国主要地市

现在惠民保市场呈主体加速进场的状态，各类主体，包括保险公司，互联网企业都在布局。预计未来半年到一年的时间，惠民保就可以覆盖全国主要地市。

有行才有市，有更多的人加入进来，利好行业发展。

彭煊：

人身险公司忧虑冲击现有业务，财险公司条款设计、产品定价更积极

人身保险公司会担心因为惠民保产品件均保费较低，会对现有健康险业务造成很大冲击。这在理论上存在一定可能性，因为用户往往需要1—2年时间，才能够感知到惠民保产品价格低是因为起付线较高。从惠民保覆盖率较高的地方来看，其百万医疗险销量确实要弱一些。

目前，国内商业健康险业务规模在数千亿元左右，惠民保的发展，会不会导致该市场规模降至数百亿元？

我觉得不用太担心，百万医疗险刚出现的时候，市场也有过类似的担心；互联网开始销售保险的时候，还有人担心会取代代理人渠道，最终结果证明这些担心都是没有必要的。

目前，因为财险公司较少考虑惠民保会否冲击现有健康险业务的问题，所以对于惠民保业务更加积极，产品条款设计、定价会更加灵活。

不 足

彭煊：

对于医保局而言，惠民保缓解基本医保压力能力有限；对于投保人而言，价格低廉，但起付线较高

基本医保包括两类：城乡居民医保以及城镇职工基本医保。对于各地医保局来说，目前城乡居民医保的压力相对比较大。

惠民保业务发展初期，各地医保局之所以愿意站台，与其对惠民保产品性质不太了解有一定关系，他们希望借助惠民保在一定程度上减轻城乡居民医保的压力，但实际上，其主要作用还在于“惠民”。

从投保人视角的视角来看，大多数“惠民保”是在医保报销基础上再报销自费部分的80%，大多数地区基本医保的起付线是800元，医保报销后自费超过1万元部分，由大病医保来报销75%，剩余的25%为自费部分，自费部分超过1万元，才达到当地惠民保产品的起付线。

这意味着，当个人整体医疗费用部分接近4-5万元的时候，才能达到惠民保的起付线。这也是各地惠民保为什么定价会比较便宜的原因所在。

惠民保产品很重要的一项责任是特药，大部分惠民保产品对这类责任提供0免赔服务，这是因为肿瘤发生率在全部重疾中占到了60%的比例，而肿瘤的开销中，有很大一部分都是因为药物，市场对这类服务是有需求的。

张利凯：

惠民保险中的团体保险形式，被保险人和投保人之间的保险利益要打一个问号

当前，惠民保险已经走过了五个年头，在早期发展中也出现过盈利较高和亏损较高的极端情况，如果盈利较高，惠民属性会被质疑；如果亏损较多，则保险公司持续提供保障的动力不足，面临无法续保的问题。

从产品本质上来讲，惠民保险的保险费是个人支付的，无论是医保基金的个人帐户或者是个人直接出钱购买，个人付费的属性非常强。

保险合同成立的前提是具备保险利益，即投保人跟被保人之间有保险利益关系。而惠民保险中的团体保险形式，被保险人和团体法人主体（投保人）之间的保险利益要打一个问号。这涉及到保险法对保险合同认定的问题。

文博：

惠民保是典型的2B+2G业务，必须考虑政府关系；政府、保司和消费者，每一方都有自己的顾虑

惠民保实质是城市型互助产品，某个城市的很多市民共同参与，形成资金池，以此帮助当地市民解决相关问题。

惠民保业务本质是一种商业行为，但它又是典型的2B+2G业务，因此谈及惠民保，如果不考虑其与政府的关系，单纯视其为一种保险产品，则没有意义。

惠民保同时涉及到政府、保险公司和消费者三方，每一方都有自己考量。

政府方面，更多是指当地医保局、银保监局或金融局，如果惠民保项目想要获得政府支持，则一定要把事情做好，社会影响力、口碑都要有所保障。具体来说就是：

一，产品是否真的符合当地百姓需求，解决老百姓(603883,股吧)的问题；

二，是否能够吸引足够多的人参与，这就对参与方设立了目标和门槛；

三，利润空间是否过高，如果过高，就等于政府在为商业公司做背书；

四，消费者体验是否足够好，如果客服、理赔等服务不到位，消费者就有可能会投诉，甚至打爆医保局电话，也会给其日常工作造成困扰。

保司方面，最大的顾虑是没有足够的保单量，如果业务规模很小，其商业模型就不成立。衍生的一个问题是，多家保司参与的过程中，如何确保各保司之间的利益是平衡的，合理的，这是平台方需要思考的问题。

投保人方面，他们最关心产品好不好。因为有医保局背书，产品公信力有了保障，投保人更关心的还有各种服务能否跟上，包括客服、理赔等。

政府与投保人的目标是一致的，对于平台方来说，如何在政府与保司之间、商业与惠民之间寻找到平衡是问题的关键。

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经 验

崔少婷：

大病覆盖水平、参保率等，对理赔影响明显；产品推出后，迅速放量，须提前做好各种预案

作为最早试水惠民保的保险公司，从深圳开始，平安健康险惠民保业务已经在10个城市落地，逐步把部分住院责任、医保目录外责任、特药等保障内容加入到惠民保产品中，完成了从1.0到2.0的产品迭代升级。三年间，平安健康险积累了一些经验，也遇到很大的挑战。其中最大的感觉是落地项目做的越多，胆子越小。

第一，产品定价须综合多种因素

平安健康险的惠民保项目更多是依托公司既往经验数据来进行产品设计。在实践中，会有很多人追问产品设计初衷、设计逻辑问题，以及产品定价是否合理、项目是否可持续等。

产品如何定价是一个比较有挑战性的话题，是纯粹复制其他地方的产品，还是根据城市特征设计产品？未来会否有升级，还会附加什么样的保障？是否充分考虑了城镇居民、城市居民医保的覆盖率、参保水平、大病支付情况等，这些都是需要综合分析的。

第二，不同城市大病覆盖水平不同、参保率不同，对理赔影响明显

一直以来，平安健康险坚持“一城一策”模式，重点发力一二线城市的战略，但不同城市之间的大病覆盖水平、参保率甚至风俗习惯差异等，都会对赔付率产生重要影响。

2020年6月之前，健康险理赔率是降低的，但是在6月之后，随着部分城市的解禁，理赔放量是非常明显的。

这要求保险公司做好理赔监测、理赔风控，更好的将医保数据与产品设计进行结合。因为理赔一旦严重超过预期值，项目持续性就比较弱，或至少说明明年续保风险比较大。

第三，通过互联网销售容易造成投诉

惠民保产品都是通过互联网渠道在线销售的，但互联网产品往往投诉高企，因为在很多中间环节会存在公司与客户的信息不对称，以至于客户对保险产品理解产生偏差，包括对于既往症的理解、健康告知的理解等。这其中甚至有可能存在捆绑销售的问题、夸大宣传的问题等等。这也是为什么监管要出台规定，对互联网保险业务进行规范，要求必须形成可回溯记录的原因所在。这也是惠民保产品在经营中会遇到的一个风险点。

第四，惠民保产品推出后，会对系统造成巨大压力，须提前做好各种预案

除了定价和赔付方面，惠民保的咨询量和投诉量大也给我们敲响了警钟。平安健康险注意到，在南京、广州等城市项目落地过程中，产品推出的前10天是投保高峰期，对保险公司的系统要求非常高。

保险公司需要保证一天几万通电话的接通率，这对一般的公司来说很难——为惠民保项目配备庞大的客服团队，并培训其掌握基本话术，健康险相关问答，且保证其及时性和专业性，是非常有挑战性的。

每次在新的城市项目落地前，我们都会至少提前一个月进行筹备，做好各种风控预案。

第五，如何结合城市特点做到真正的“一城一策”是一大难点

我们比较关注的是每一个项目如何去形成“一城一策”，打造“城市健康名片”，打造专属于一座城市的有温度的服务。

以平安健康险杭州项目为例，广告词是“温暖一座城，守护一方人”。这句广告词其实就是我们对于惠民保产品的一种理解，一城一策就是要不同项目结合不同城市，每个城市有每个城市的气质、属性、定位，如何创造性的将保险产品与城市特点进行结合，在市场营销中，通过线上线下融合，打造出又有温度，又有场景，能够跳脱出传统保险产品谈责任比责任的语境，同时形成数据积累，形成标准，是我们一直在尝试的。

我们已经开始了模块化的定价。影响每个城市产品定价的有几百个风险因子，如何通过这些因子来进行定价，在风控中，在系统中，在流程中，如何形成一套模式来提前做好预案都是需要思考的。

文博：

有医保局等政府机构参与的项目才是绝对有意义的项目，产品价值才能得到保障

开展惠民保业务有几个原则：一是产品定价上不能以低价为目的；二是不能牺牲投保人体验；三是应该弱化商业属性，做到保本微利；四是确保其是一项可持续运转的机制。

当然，前提要有政府参与，只有医保局参与的项目才是绝对有意义的项目，产品价值才能得到保障。

弱化商业属性也是关键点，这要求所有参与方不能只考虑自己的利益，而是齐心协力做好一件事。

产品适配性方面，医保局的深度参与是实现“惠民”的关键。各地医保局掌握着当地居民的医疗支出数据和用药情况，这是各家保险公司的数据库远不能比拟的。一个好的商业模式是建立在一个好的产品和服务基础之上的，如果没有医保局的支持，很难创造出对用户有价值的产品。很多地方的产品都是“抄”来的，例如简单的将当地人口结构、老龄化结构与深圳市情况做对比，然后在深圳市每年30元的基础上做加减法，这种做法相对比较粗放。有了医保局的参与则不同，如近日腾讯微保在山东淄博推出的“淄博齐惠保”，淄博医保局仅调研时间就长达两个多月，深入研究产品如何与当地医保进行无缝衔接、特药如何与老百姓用药无缝衔接等，真正做到的“一城一案”。

营销推广方面，一定要做到海陆空三位一体全方位整合营销。营销通常直接关系到保单成交量的多少。从以往经验看，一个产品要做到全民皆知，微保通常会从海陆空三个维度着手：

海军——城市传媒(600229,股吧)广告。在以往的产品推广过程中，我们会选择如灯光秀、电梯楼宇广告以及公交站牌等形式进行全方位轰炸，提高曝光度。但另一个角度看，之所以称为海军，是因为这个维度的推广并不直接获客，主要目的在于造势。

陆军——保险公司线下地推。保险公司的地推是快速推广的重要手段，配合“海军”的轰炸势能，代理人等线下团队的推广效率将得到大大提升，获客效率提升。同时，微保作为平台也会为地推团队提供展业工具，便于其对业务情况进行直观统计和了解。

空军——腾讯社交媒体及流量资源精准触达。所谓空军基于微保作为互联网保险平台定位而言，在海军陆军双管齐下之余，微保通过微信朋友圈以及腾讯的流量优势，针对那些还在犹豫中的潜在用户，精准触达，打消这部分人群的购买疑虑，促成成交。

微保曾对惠民保业务数据进行观察，发现呈现出明显的“v字型曲线”。起初高点主要来源于保险公司和互联网的宣传，而后呈现下降多是因为在购买窗口期消费者的观望态度，而低点重新走高则是潜在用户赶在投保期即将截止之际下单投保的拉动。微保也在尝试不同的营销策略，辅以更多的用户教育等营销手段，前置解决用户的顾虑和潜在需求将v字型曲线转化为微笑曲线，确保即使在销售低点整个城市的保单量也有所保障。

咨询服务方面，构建模式精细化测算，提升服务效率。服务能力直接关系到理赔等用户体验，特别是一些四五线城市，可能会存在普通话与方言的沟通交流问题。同时，由于投保门槛低、覆盖范围广等特点，城市普惠险通常会涉及的较大的业务咨询量，对保险公司服务能力是一个很大考验。在这方面微保也做了许多精细化考虑，尽可能确保问有所答。同时针对未来可能出现的理赔情况复杂、对理赔效率要求不断提高等情况，微保也设计了一些模型进行测试，提前做好了预案。

预 判

崔少婷：

产品差异化成为必须要思考的问题；短期医疗险长期化，稳定化非常重要

产品差异化。结合近段时间惠民保的发展速度看，可能只需要几个月时间内便能实现全国覆盖，由此我们预判，惠民保产品的生命周期只有近半年时间，产品差异化成为必须要思考的问题。

短期医疗险长期化。短期医疗险的续保问题是政府所关注的，我们在上个月推出了一款20年保证续保的百万医疗险产品，就是因为预判到，长期健康险将是未来发展的一个方向。短期医疗险保证续保年限不断延长，说明短期医疗险的长期化，稳定化是非常重要的。带病客户希望能够持续续保，健康客户因为没有服务体验不断流失，导致很多短期健康险池子越做越小，理赔风险越来越高——短期健康险的产品属性，决定了这种趋势。

平安健康险对此已经有预判，引进了国外的健康风险控制模型，以及健康信用概念，引导更健康的生活方式，打造健康生态圈。

文博：

多家保司共同参与的共保体模式将成趋势

关于未来发展形态，多家保险公司共同参与的共保体模式可能会是惠民保的一个趋势。从最早的深圳开始，惠民保已经在全国40多个城市落地，早期多是由某个保险公司单独承保，从成都开始出现多保司共同承保的情况，这会是未来的一个趋势。

从当地政府角度看，其需要平衡当地的利益关系，如果深入介入其中，只委托一家保险公司从事相应业务，对于政府也是有风险的。所以在四季度及以后，多保险公司共同参与的共保体模式会越来越多。

张利凯：

互联网平台参与其中，能够更广泛的触达客户资源，提升项目持久性

从政府的立场出发，惠民保因为个人付费，所以是商业保险，如果财政决定付费或者部分付费，其性质就演变为政策性保险，政府应该多参与其中。其他机构参与的方式也将改变，例如通过招投标的模式。如果是纯商业保险，政府参与的角度与浓度值得仔细斟酌。

保险公司直接面向市场，完全没有问题，但互联网平台参与其中，能够更广泛的触达客户资源，且客户群体定位会更加精准，从而提升项目的持久性，以及客户数量。

从客户的角度出发，互联网平台或者保险经纪公司可以对项目进行集约化运营，提高效率、降低成本，从而最终提升用户体验。

彭煊：

如果医保局参与的话，基本会将惠民保引导至大病医保的方向；市场竞争进入比拼销售能力阶段，大流量平台会加入

从惠民保类产品未来的发展方向来看，医保局的倾向性是非常明显的，如果其进行干预的话，基本会将惠民保引导至大病医保的方向。

从付费方式来看，如果投保惠民保不动用医保个人账户进行付费，就是走市场化的发展路线。医保局希望活化医保个人账户的，其有动力推动动用医保个人账户支付惠民保保费。这样就会把惠民保产品转变成“第二个大病医保”，这样一来，经纪公司、第三方公司就会难以发挥更大作用，因为这往往意味着多家公司共保，同时，还会在产品中加入既往症以及医保外责任，要求保险公司贴着盈亏平衡线做精算假设，产品上线后一两年，大概率会亏损。

目前，在惠民保中加入医保外责任是各地医保局比较统一的需求，因为在医保类目录内，无论怎样做文章，对医保都不会产生大的作用，必须加入医保外责任，报销医保外用药，才有可能减少医保内用药支出，才有助于医保控费。

从监管的态度上来看，感觉还在观望，不排除未来对产品进行规范。

惠民保业务未来市场竞争会越来越激烈，财险公司会继续快速铺市场，而寿险公司也会逐步加入。要想在这个市场上取得领先地位，关键还是创新。

一是产品创新将强化。现在为了抢市场，产品仍以“抄”为主，未来产品创新会越来越多，会有公司和医保局深度沟通或掌握一些定价数据。

二是产业链模式创新也将增强。这也是现在正在努力尝试的一件事情——把上下游企业，包括健康管理企业、药企等整合起来。药企其实很关注惠民保类产品的发展。

未来一定是多家参与，不可能是一家独占。目前国内已经有40多个地方推出了惠民保产品，未来两三年，会有更多地方推出类似产品，就市场格局而言，一定是多家参与，不可能是一家独占。

市场竞争进入比拼销售能力阶段，大流量平台会加入。惠民保最开始的时候是一类紧贴政府资源和关系的产品，而如今，各家公司比的是“资源整合+销售”能力，下一步，大的流量平台会加入，例如蚂蚁集团和腾讯旗下的微保都已经加入了进来。大流量平台+保险公司当地资源，惠民保本身还会继续发展变化，覆盖率不断提升，小的销售平台机会越来越小。

惠民保有其存在的市场需求基础，尤其对于高年龄段人群来说，其医疗保障可以得到一定补充。我判断，未来商业健康险市场格局是多种产品共生，消费者可以根据自身不同需求来进行选择。

对于新公司，以及百万医疗险业务规模不是很大的企业，现在发展惠民保绝对是个机会。

因为起付线较高，所以市价上，惠民保类业务的赔付风险不会很高，至少前期一两年风险不会太高，风险相对可控。

也因为中国商业健康险市场空间很大，谁拥有更多客户，谁才会拥有更多机会，即便是互联网巨头也要先从前端获客，再去做保险转化，但是惠民保本身就是一个获客的过程。

< END >

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