“社保第六险”长期护理缺口难补 中国太保长护险经办运营智慧化

经济观察网 记者 王涵 老龄化、高龄化和失能人群高增的合力下，中国保险业对构建长期护理保险制度体系的要求愈发迫切。被誉为社保“第六险”的长期护理险是解决重度失能人员基本生活照料和医疗护理所需费用，险企在其建设中该如何促进长护险发展？

作为保险行业的第一梯队，中国太保在长期的实践经验中，探索出了一套具有太保特色的长期护理保险经办模式。7月7日，记者从中国太保获悉，截至今年5月底，中国太保中标长期护理保险项目52个，其中国家试点项目16个，覆盖12个省、31个地市，服务人数超过2700万，享受待遇参保群众30万人次。

全国老龄办公布的数据显示，预计到2050年前后，我国老年人数将达到4.87亿的峰值，占总人口的34.9% ，老龄化的程度与长护险市场份额的占比却难以匹配。根据中国银保监会披露的数据，在2019年的7066亿元的原保费收入中，疾病险和医疗险占据了绝大部分的份额，护理险和失能险两项合计才到1%的份额。

长护险市场缺口大需社商结合

长期护理保险是指被保险人因为年老、疾病等原因造成身体、智力处于失能失智状态，需要专门的社会机构或者居家的照护而产生的护理费用给予补偿的健康保险。

从资金来源和筹资结构来看，目前还存在渠道单一、结构不合理等问题，总的来看，医保基金占比较高，个人缴费占比较低，没有体现保险权责对等原则，各方负担还不合理，从长远看尚难持续，社会力量和商业保险结合势在必行。

2020年5月6日，国家医保局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见(征求意见稿)》，文件提出，将长期护理保险制度试点城市从原先的15个扩展至29个，政策明确要引入社会力量参与长护险经办服务，并为长期护理保险制度定下了社商结合的发展基调。

那么险企应该在当中发挥何种作用？沪上一位保险业人士告诉记者，作为政府长期护理保险的支付方，商保公司是连接政府和服务提供方的纽带，向上为政府提供可持续发展的筹资、待遇、标准建议，向下整合失能评估、护理服务、信息系统等全方位产业链资源，促进长期护理保险的有效落地。

以中国太保为例，记者了解到中国太保抓住长护保险经办关键环节为切入口，以经办服务一体化、产业资源协同化、管理制度标准化、评估标准本地化、护理服务专业化、流程管控信息化为太保特色的长期护理保险全流程整体解决方案。

综合来看，长护险试点区域差异大，各地政策、资源、参保人特点各有不同，保险公司的管理策略聚焦在整合专业机构和专家智库，协同失能评估、护理服务、信息系统等全流程、多元化产业资源提供长期护理保险经办服务，以补充地方资源不足。

太保相关人士告诉记者，可以与专业机构合作，引入老年照护统一需求评估标准，并根据地方实际情况，推进本地化应用；针对专业护理服务资源薄弱地区，引入成熟的居家护理服务，丰富地方资源。

长护保险经办实现“智慧化”运营

上述业内人士表明，相对于其他的社商合作的社会保险，长期护理保险的流程环节复杂、涉及角色多元、风险管控难度更大，而且大部分地区独立完成整体制度设计的能力和专业养老护理资源供给能力不一。在这样的实际情况下，智慧化运营管理对长护保险经办的降本增效尤为重要。

对此，记者了解到，中国太保旗下的太平洋医疗健康公司通过自主研发“智慧长护经办平台”，聚焦长护保险经办中的难点问题，将长期护理保险经办的全流程、各方角色纳入到同一个系统来支持长期护理保险的一体化、集约化经办。

值得一提的是，“智慧长护经办平台”引入工作流引擎，实现鉴定、评估、服务全流程平

台化智能化管理，为长期护理保险的不同参与角色，包括政府、服务机构、第三方鉴定机构以及众多的参保人和待遇享受人员提供一站式服务。

失能评估是长期护理保险基金待遇支付的依据。“智慧长护经办平台”采用智能规则引擎，将相关管控规则嵌入到系统中去，在申请受理、失能评估、护理服务、稽核查询、待遇支付、档案管理等方面实现信息化流程管控。譬如在失能评估和护理服务方面，实现事前、事中、事后全流程运营管控，避免评估异常，审核服务计划适配性，并对异常情况发起预警稽核；在待遇支付方面，实现异常现象费用锁定，不合理护理费用剔除等功能，确保合理支付，提高支付效率。

科技赋能保险在长护保险中更能体现出大数据在各环节的应用，包括失能评定、护理服务、服务监管等方面创新。目前，“智慧长护经办平台”随着中国太保长护保险项目的拓展全面铺开为多层次医疗保障体系建设持续提供智慧支持。

上海市医保局局长夏科家透露，2019年，上海市接受长护险服务人数为49.3万人，其中接受养老机构照护11.3万人（占比22.9%），接受居家照护38.0万人（占比77.1%），各类定点护理服务机构1161家，长护险护理人员共有6.1万人，另外有定点评估机构37家，评估人员0.56万人。