假期后的第一天,不讲复杂事,今天只给大家解答一个常见问题。
大家都知道生病住院了,可以通过医疗险进行报销的,那么……
如果因为意外而住院治疗,医疗险到底给不给报销?
也不再多说其他的了,先把结论给大家:
能赔!却也不能赔……先别急,这俩都不是废话,而是根据合同得来的结论,咱们分开来讲。

能赔的情况
这个情况用我身边发生的一个案例来讲,非常典型。
这个案例的当事人是我认识的一位行业内的小伙子,这里我们称他为小贾。
他曾是某安人寿的一位内勤员工,主要负责和我的公司对接一些业务和结算等事宜,差不多有3年了。
人物情况介绍完,开始说事。
这个案例发生在2019年的5月底。
当时小贾跟公司辞职有一周时间了,打算去广东发展,新公司和住处都找好了。
本来打算5月31日晚上启程,结果……当天早上,他在下楼过程中脚一踩空,从4层一直摔到3层,摔了整整一层……
据他后来说,当时仅凭最后一点意识打电话呼救,然后就彻底昏死过去了……后来被送进医院连抢救带诊断,足足经过20多个小时才苏醒过来……真有点一只脚已经跨过鬼门关又被生生拽回人间的感觉……
就问,摔到这程度得有多惨?直接看诊断报告吧:

这是历经15天治疗后,小贾在手指头能够缓慢弯曲的情况下向朋友圈里【报平安】。
看这一连串的诊断可以发现,最严重的部位其实是腰椎骨折3处……也许只看文字不够直观……

图中他胸前穿戴的那个就是帮忙矫正和稳定腰椎的医疗器具,如果没这个,整个人就会歪斜。
相信各位都明白一点:有效的治疗必然伴随着高昂的费用……
在保险公司工作有3年的小贾,见过的、听过的案例也不少,风险意识多多少少是培养出来了。重疾+医疗这个组合对一个人的重要性,他还是明白的。
所以,在2018年10月,他当即把重疾保额配置到50万、顺带选了款最高报销额度是600万的医疗险,只是没想到买了还没一年就用上了……
首先,可以确定的是这种突发性的身体损伤,重疾肯定是帮不上忙的。虽然重疾险里也有对伤残的赔付标准,但是小贾这个事从上面的诊断报告上来看,并未致残。
其次,这次的意外情况显然是一场非常纯粹的意外,而不是故意为之。毕竟意外骗保这事更多是拿别人开刀,“身先士卒”的都是被逼入绝路的。更重要的是意外骗保你总要多买几份的高额意外险和寿险吧,但这两类保险,他还真是疏忽了……
最后,确定了是纯粹的意外,目前也的确是住院治疗的状态,符合医疗险的【一般医疗保险金】责任的定义。

所以,今天要讲的主要问题的答案出来了:
医疗险是可以赔付意外的。
不管你这场意外伤没伤到脏器、有没有诱发其他疾病,只要你被诊断判定为需要住院治疗,医疗险就可以做出报销赔付。
回到案例来,上面也提了这场意外的全套治疗费不便宜。
小贾后来告诉我说这次花费的大头主要就是腰椎的3处骨折,平均一处10万,这还是没用进口器材的……再算上其他部位的治疗,总共花费了38万……
最后报销情况是:
单那份商业医疗险就给他报销回近33万社保给他报销了近3万差个近2万没回来,是因为:
一个是他那份医疗险有1万的免赔额
再一个就是这半个月下来的护工费、家属临时日用品和伙食费
其实,他还能报回来更多,差就差在他没买意外险。
针对他这种意外情况,【意外伤害医疗责任】可以报销的额度刚好可以填补百万医疗险的免赔额以下的部分,两者搭配正好形成互补。

不能赔的情况
这类情况吧,我身边没有这样的案例……
主要还是因为医疗险不能赔付的意外情况基本都写在【免责条款】里了,描述的都很清楚、列明的情况也很齐全:


其实,这些【免责条款】里写的情况,几乎都是事先就能知道危险程度的,所以想钻这些空子的结果注定是失败的……
最后做个总结:正常出现意外情况,只要被确诊为需要住院治疗的,医疗险绝对能赔
在明知风险的情况下依然主动进行高危运动,若出现意外情况,医疗险也是不会赔的
好了,今天的话题其实很简单,能讲的也就这么多。如果大家还有其他关于医疗险的问题,欢迎添加微信:manmanjun27,私信回复:咨询医疗险,我的助手会及时为您进行答疑解惑。
END
本文首发于微信公众号:小司淘保。文章内容属作者个人观点,不代表和讯网立场。投资者据此操作,风险请自担。
(责任编辑:王治强 HF013)
最新评论