杨群：互联网医疗政策的“前世今生”

　　疫情爆发以来，一向不温不火的互联网医疗被推上风口，各大第三方平台型公司，如微医、好医生纷纷推出免费问诊，截至2月12日10点，微医互联网总院抗冠免费义诊访问量超过1亿 ，平台聚集的医生数超过3万名，累计提供医疗咨询服务122万人次。截止2月18日，平安好医生平台访问人次达11.1亿；APP新注册用户量增长10倍 。同时，疫情期间，多数实体医院线下医疗无法出诊，建设线上医疗的需求激增，平安好医生在疫情初期就接到50家医院的互联网医院建设项目，卓健科技半天时间上线黑龙江省医院发热门诊，疫情期间布局5个省的区域平台。而已经拥有互联网医疗平台的实体医院，则转战网络，积极提供线上问诊、慢病复诊、健康指导等服务。

　　疫情也驱使官方部门积极行动，鼓励和支持线上医疗的政策在各地纷纷开花，国家层面的两大监管部门，卫健和医保，则在总结各地实践的基础上，积极出台政策，鼓励和推动互联网医疗的发展，一些政策已落地，一些政策还在流程中，疫情使得政策的出台加速。政策的提前，老百姓使用习惯的养成，估计将使一些新的业态和生态构建提速。

　　本文重点梳理互联网医疗的政策脉络，分析未来政策趋势。

　　一、 互联网医疗政策的”前世”

　　2009年3月，卫生部出台《互联网医疗保健信息服务管理办法》（卫生部令第66号），内容涉及机构设立、医疗保健信息服务、监督管理、法律责任等，初步建立了监管框架，这项办法的重点主要是从控制信息源的角度出发,规范互联网操作与运行中涉及医疗保健信息服务的相关内容，重点是规制涉黄、涉性，净化网上内容。

　　之后互联网医疗经过了多年的发展，政策一直反反复复，在管制与放松之间徘徊；直到2018年，互联网医疗政策终于出现突破，政策密集出台，从总领性政策到规范管理办法，再到具体板块的指导意见，层层递推助力互联网医疗步入快车道：

　　2018年4月，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），允许依托医疗机构发展互联网医院；支持医疗卫生机构及符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗服务；鼓励提供远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务。至此拉开了鼓励互联网医疗发展的大幕。

　　2018年7月卫健委下发《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》，同时发布《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院管理办法（试行）》、《远程医疗服务管理规范（试行）》等三个政策，对国务院文件进行呼应，并以相对谨慎的态度探索开展互联网医疗，其中将互联网医疗严格限制成“为参保人员提供的常见病、慢性病提供复诊服务”，明确针对复诊，明确针对常见病、慢性病，首诊以及重症、需要现场检验检查的病的治疗不在范围之内，对实体医院开展的互联网医院构成利好，但对第三方平台型互联网医院因必须有线下实体医院配套才能开设，构成了重大制约，意味着第三方平台型医院无论进入哪个省/市必须收购或与线下实体医院合作才能在当地开办线上互联网医疗服务，对很多第三方平台型机构来说，对资本金提出了要求，限制了其在各地扩展的速度。

　　2018年8月卫健委发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，再次强调“允许医师在掌握患者病历资料后在线开具部分常见病、慢性病处方，药师在线审核处方及配送药品等”。

　　2018年8月30日，国家医保局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，将业界千呼万唤的互联网医疗纳入医保进行了顶层设计：1、满足条件的互联网医疗服务，必须是：① 定点医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务；②与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同；③执行相应公立医疗机构收费价格；2、医疗服务价格项目实行以省为主，国家、省和市三级管理；3、医疗服务价格项目准入需满足五项条件；4、医疗服务价格项目定价机制：按公立非公立分类管理、体现跨区域特征、实行省级管理、线上线下合理比价。

　　政策已经向前迈进了一大步，但步子不够大，政策的重点是支持线下实体医疗机构服务的互联网化，对线上第三方平台并没有特别的支持政策，因政策限制在仅支持定点医疗机构，而大部分平台型互联网医院并没有定点资质且比较难以获得定点资格。

　　这项政策发布之后，山东、宁夏等地先行出台省级方案，对互联网医疗纳入医保进行细化，政策探索陆续落地。疫情发生之前，已经有9个省份政策落地，主要是福建、宁夏、广东、四川、山东、陕西、河南、贵州、银川市。

　　二、 互联网医疗政策的“今生”

　　（一）疫情期间的正式政策

　　疫情爆发之后，2月6日卫健委办公厅印发《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》，要求：

　　1、各省卫健委统一建立全省的互联网医疗服务平台和新型冠状病毒肺炎防控服务管理平台，集中整合发布已经注册审批的互联网医院、互联网诊疗平台。

　　2、具备条件的医疗机构应当充分利用本单位的互联网医院平台，开设新型冠状病毒肺炎、发热门诊等就诊咨询快速通道。

　　3、要充分利用省级互联网诊疗服务监管平台，加强对互联网诊疗服务的事前、事中和事后的动态监管，加强医务人员资质、诊疗行为、处方流转、数据安全的监管。

　　上述政策的发布意味着，互联网医疗的功能在此次疫情期间得到官方推广，有利于获得患者信任，培养消费习惯；同时，各省卫健委建立统一服务平台，加强对省内互联网诊疗服务的监管服务，意味着催生各省互联网总医院的诞生。政策并没有明确互联网总医院的定位和性质以及后续如何运营，运营经费来自何处？但疫情期间，各省纷纷响应号召，各地构建互联网总医院的需求将从疫情期间蔓延至疫情之后。

　　疫情期间，2月14日天津市医保局针对疫情形势，积极出台《关于在新冠肺炎疫情防控期间支持定点医疗机构开展互联网诊疗服务的通知》内容包括：

　　1、关于医保协议管理：互联网诊疗服务纳入其依托的实体定点医疗机构实施统一医保协议管理。

　　2、关于医保系统对接：定点医疗机构按照接口规范改造内部系统，实现医保在线支付等便民服务。应进行医保服务医师、参保患者电子实名认证，通过人脸识别等人体特征识别技术，加强医保服务医师和参保患者实名管理。

　　3、关于医保总额管理：互联网医院、互联网诊疗平台与其依托的实体定点医疗机构共用一个医保额度管理指标。

　　4、关于医疗服务管理：互联网诊疗服务不包括：首诊参保患者诊疗服务，危急重症参保患者诊疗服务，需前往实体定点医疗机构进行体检、化验、影像等检查的诊疗服务等。定点医疗机构可自行委托具备资质的第三方机构按规定开展药品配送服务，并逐步实行药品电子监管码销售

　　其中明确规定：互联网医院、互联网诊疗平台与其依托的实体定点医疗机构共用一个医保额度管理指标。共用医保额度概念目前在各地政策中流行。

　　疫情之前和疫情期间，开通互联网医院政策的省市一共有12家，分别为贵州、福建、宁夏、银川、河南、广东、四川、山东、陕西、天津、甘肃、北京。

　　（二）疫情期间的临时性或试行纳入医保的政策

　　随着疫情的爆发，为了方便慢性病患者和特病患者配药，多地陆续出台临时性或试验性的政策，支持线上开药，线下直接配送。

　　2月26日，互联网诊疗纳入武汉市医保的第三天，武汉市医疗保障局火速为微医互联网总医院开通医保支付。该互联网医院可为武汉市门诊重症(慢性)疾病的参保人员，提供线上诊断、处方外配、在线支付和线下药品配送上门服务，成为武汉首家纳入医保支付的平台型互联网医院。

　　微医在武汉并没有线下实体医院，武汉之举从面上看，是疫情重灾区的特殊政策，但却撕开了平台型互联网医院可以不依托线下实体医院而可以纳入医保的口子，这对全国其他第三方平台型互联网医院而言是重大利好。

　　2月23日，武汉市医疗保障局公布了18条措施服务疫情防控和日常医疗保障，支持“互联网+”医疗服务纳入医保支付。

　　疫情期间，一共有八个省市开通临时性或试验性政策，包括上海、武汉、浙江、江苏、天津、四川、广东、黑龙江，政策内容主要是针对特病、慢病续药的事宜，但目前看，后台操作上全部打通比较难，在家里坐等快递送药上门需要后台大量的接口改造工作，但疫情催生了政府的服务提速，政府与民间的齐心协力相信药品快递到家不会是梦。

　　三、 互联网医疗未来的政策趋势

　　疫情过后，政策面可能释放一定利好，但在诊疗范围、医保支付等方向上仍存在诸多不确定性。

　　（一）积极方面

　　1、落实分级诊疗

　　通过多种渠道做实分级诊疗，落实医联体、医共体之间的线上问诊、远程阅片，特别是远程阅片将可能得到更大的推广。一方面医共体内部存在级差，内部的基层医院对上级医院的阅片诊断需求很大，医联体内部虽不存在级差，但存在优势互补的需求，同时，预计远程阅片对医生分级付酬的政策将落地，将刺激高级别医生远程阅片的积极性；

　　2、完善配套服务

　　疫情和疫情期间的政策将推动二级以上公立医院建立互联网医院平台、推动处方流转，推动“线上常见病、慢性病复诊+第三方物流配送药物”的连贯服务。预计疫情期间养成的习惯将延续到疫情之后，老百姓如果习惯了慢性病、特病配药利用线上平台，同时采用送药到家，将会形成依赖，这会刺激互联网医疗的发展。而政策制定最重要的是打通最后一公里，让互联网平台与医保、药店一线贯通，患者只要在手机上即可完成看病、购药、自付药费、写明送药地点等动作，而医保将完成审方和控费，以及付费动作，药店则将药物直接通过物流配送给患者。这将涉及大量的数据传输和接口改造工作，预计国家层面将要求物流、信息流、资金流全程可监控，电子病历、处方、交易、配送全程可追溯，政策将积极探索打通最后一公里的方略。

　　（二）消极方面

　　1、医保支付方面

　　一是仅依托线下实体医院才可申请资质，而第三方平台型公司建设实体医院的困难很大，只能采取收购或合作的方式获得实体医院作为依托，对第三方平台而言，所依托的实体医院名气注定很一般，可能会降低平台的可信度，二是线上线下共用医保额度难放开，很多医院医保的额度是不足的，如果线上部分占用太多，将抑制线下额度，这会压低公立医院推广其线上平台的热情。

　　2、配套机制

　　包括诊疗范围难突破、局限在复诊以及常见病、慢性病治疗方面，同时，医生激励机制不足，对网上问诊，高年资与低年资的医生费用是一样的，导致其积极性不足，而如果线上主要是低年资医生坐镇，将削弱互联网医疗对患者的吸引力。

　　总之，互联网医疗政策目前总体向好，但仍存在诸多障碍，政策的发展存在路径依赖，医疗保障制度的改革注定是渐进式制度变迁。

　　（作者系医疗健康领域思考者 杨群）