健康险五大迷思：赔付快速攀升，重疾险占比过高，监管不统一，不能分红……

　　近日，多家媒体报道了《健康保险管理办法》最新版的征求意见稿，自2006年监管首度制定《健康保险管理办法》，到2017年谋求修订、公开发布征求意见稿以来，业界对于该文件期待已久。

　　但是，当人们在谈论《健康保险管理办法》及其征求意见稿的时候，他们究竟在关心什么？

　　数据显示，健康险是近年来发展最为迅速的险种之一。2009至2018的十年间，其保费收入从574亿元增长至5448.13亿元，暴涨近10倍，在人身险保费收入中的占比也从2009年的7% 提升至2018年的20%。

　　且无论是对于产寿险公司而言，健康险都非常重要，都是近年来重要的业务增长极。数据显示，2018年人身险公司健康险保费收入4879亿元，同比增速22%，占比近19%；财产险公司健康险保费收入569亿元，同比增速44%，在非车险中增速仅次于保证保险，占比也达到了近5%。

　　在“保险姓保”的时代，作为典型的保障型产品，健康险高速发展成为保险业回归本源最重要的证明之一。

　　产寿险公司竞相投入到健康险市场的激烈竞争中去，产品种类愈加丰富，产品费率愈加低廉，产品附加服务愈发多样，但与此同时，一些忧虑始终挥之不去：

　　市场乱象频仍。市场在创新的名义之下，出现了不少新型健康险产品，例如多次给付的重疾险、百万医疗险、特药险等等，在推动健康险进一步发展的同时，也出现了一些不合规的现象，例如一些险企为获得竞争优势，产品费率低到再保险公司不敢分保；一些特药险通过种种合同约定的方式，将超额赔付的责任转嫁给第三方TPA，涉嫌违法经营再保险业务。

　　更重要的是，健康险赔款增速迅速攀升，且已经超越保费增速。医疗技术的改进、新药的研发上市以及人均寿命的延长等，都对长期健康险的赔付造成了巨大压力，不只一家再保险公司警告称，需警惕健康险赔付率快速攀升的风险。

　　2019年前7月，健康险保费增速VS赔款增速

　　种种的不安，都需要监管从源头予以规范，给一颗定心丸。然而，作为医疗体系中的支付方之一，在医疗体系未发生大的变化的情况下，商业健康险的监管方向也注定难以发生根本性改变。

　　从前期各个版本的《健康保险管理办法》征求意见稿来看，最终的变动不会很大，且很多是原则性的规定，更多具体的内容，还有待监管进一步的发文来明确，但就业界而言，以下几个基本问题，无疑是最为关注的：

　　01

　　鼓励产品创新，健康险会否允许分红？

　　在一段时间内，国内的健康险是可以分红的，但2003年7月1日实施的《人身保险新型产品精算规定》禁止了这一点，明确“分红保险可以采取终身寿险、两全保险或年金保险的形式。保险公司不得将其他产品形式设计为分红保险”，意味着，从此健康险不能再以分红型产品的形式出现。为达到分红的效果，于是不少公司另辟蹊径，推出分红寿险附加重疾险的产品组合。

　　根据彼时的媒体报道，保监会人身保险监管部负责人说，停办分红健康保险的原因，一是健康保险风险大，管理复杂，加上分红的因素后管理难度更大，不利于公司风险控制；二是健康保险主要的功能是保障，价值增值的功能不强，消费者购买健康保险应当着眼于其保障功能；三是停办分红健康保险，开发非分红健康保险，有利于促进健康保险回归保障的本意；四是国外没有分红健康保险，中国的所有外资公司也没有开办分红健康保险。

　　不过在业界，尤其是在精算师群体当中，对于健康险不能分红一直充满争议，比较有代表性的一种观点认为，分红险是股份制公司效仿相互制保险公司、让利于客户的一种产物，其实质是一个保险合同条款，而非一种产品类型，不能与万能、投连相提并论；其核心是保险公司与客户约定将公司的一部分盈利分享给客户，因此从这个角度出发，所有的保险产品其实都可以分红。

　　其他国家没有分红型健康险，主要还是由于不同国家文化、医疗体制不同造成的，欧美等国家主要经营医疗险，而亚洲国家则倾向于销售重疾险。香港保险近年来颇受内地消费者欢迎，其很多热销重疾险产品其实都是分红型产品。

　　02

　　防赔付率恶化，允许长期险费率可调，究竟会产生多大影响力？

　　各个版本的征求意见稿中，有一点都是明确的，即允许长期健康险调整费率——“保险公司可以在保险产品中约定对长期健康险进行费率调整”。这对于险企无疑是一大利好，可有效缓解由于赔付率不断攀升所导致的种种担忧。

　　这也就意味着，如果经验数据和定价假设偏差很大，比如医疗技术进步，疾病发生率大为改变，保险公司就可以调整价格，不过价格是整体调整，不是针对个人，且必须在产品条款中注明触发的条件，不能随意调价。该规定的主要目的就是给保险公司创新松绑。

　　但对于消费者而言，这无疑又是个非常敏感的话题。可以试想任何代理人在销售重疾险的时候都不会愿意告诉客户：“亲，将来产品有可能涨价哈。”

　　虽然业界都同意，这一条款显示了监管对于市场实际情况的密切关注，体现出的是一种灵活务实的态度，必须予以肯定和支持，但他们同时也认为，在实际的经营中，保险公司对此一定会慎之又慎，因此实际的意义尚有待检验。

　　03

　　鼓励发展健康管理服务，但究竟价值几何？

　　健康管理是近年来保险业的热门词汇，人们相信，通过前期的健康管理可以有效降低疾病发生概率，从而缓解赔付压力；同时，将赔付现金改为赔付服务，可以充分发挥保险公司的专业优势、资源优势，解决客户更多实际问题，给予其更好的客户体验。

　　由此观之，健康管理似乎是一项多方互利共赢的买卖，也是因此，鼓励发展健康管理服务成为各个版本征求意见稿的共同之处。

　　征求意见稿明确“保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。

　　同时规定“健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的 20%”。

　　但值得注意的是，目前的健康险附加健康管理服务大多依然停留在非常浅的层面，包括赠送体检、走路换保障、提供健康管理小工具等等，这些健康管理服务能在多大程度上减少发病概率尚缺乏系统研究证明。

　　04

　　会否对健康险进行统一监管？

　　健康险是个特殊的险种，人身险公司以及财产险公司都可以经营，只不过人身险公司可以经营各种类型的健康险产品，而财产险公司一般只能经营一年期及以下的险种。

　　然而在监管体系中，人身险公司与财产险公司由不同的部门进行监管，这样一来就有可能出现面对同一种产品，不同部门要求却不一致的情况。

　　通过近年的发展来看不难发现，随着市场竞争加剧，财产险公司纷纷加大了健康险业务的投入，一些财产险公司经营的百万医疗险，也存在变相承诺续保的情况，这已经引起了监管的关注。

　　近年来，统一健康险监管的呼声一直不断，但这显然也不是一个简单的问题，涉及监管机构的架构调整。而从目前各个版本的征求意见稿来看，这个问题目前也并没有涉及。

　　05

　　会否改变健康险产品中重疾险占大多数的现状？

　　长期以来，中国健康险市场一直是重疾险占大头，医疗险占比较小，且主要以团体医疗险为主，真正的面向个人的医疗险，则主要是一些附加住院医疗险和高端医疗险。

　　2016年“尊享E生”的出现，令健康险出现了一个新的保费增长极，其通过制定较高的免赔额，将中端医疗险的价格降至低端医疗险的水平，大幅提高保障杠杆，在线上线下引发竞相追捧，很快成为险企必备的敲门砖产品。

　　百万医疗类产品增长非常快，但由于件均保费基本都在500元以内，并不能带来显著的保费增量，所以从保费结构来分析，目前国内健康险市场，依然是重疾险占据主导地位。

　　然而对于保险公司来说，最佳的发展模式一定是通过发展医疗险，深入医疗体系，成为重要的医疗支付方，唯独如此，才能真正的在医疗体系当中拥有话语权，获得真正的风控能力。

　　目前的产品结构之下，一次或多次给付的重疾险更类似于寿险，对保险公司的风控能力要求较低；即便是医疗险，决定权也基本在于医疗机构，保险公司依然没有掌握话语权。

　　曾经，保险公司曾希冀通过经办政府业务，包括各类基本医疗保险、大病保险乃至税优健康险等切入医疗付费核心体系，但从目前来看，实际作用有限。

　　《健康保险管理办法》的最终出台能否助力健康保险切入医疗付费核心体系？答案依然是很难，这是整个社会的医疗体制决定的，远非保险行业所能决定。在医疗体制没有发生根本性改革的情况下，商业健康险基本只能沿着原有路径继续前进，逐步完善。

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