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“有病”也不一定被拒保,核保的五种结论快收下

2019-04-11 15:21:58 和讯名家 

  购买保险产品时,大家首先关注的问题就是自己能否投保。往往,由于一些健康问题,人们被告知延期或者除外,这给投保人带来很大的烦恼。值得庆幸的是,并不是“有病”就一定被拒保,核保的五种结论赶快收下吧。

  阿里健康发布的《2017年度健康消费报告》显示:

  “脱发”、“失眠”等热点词汇已成为目前90后最为关注的问题;电商平台上,以90后为主力军的30岁以下健康消费人群占比超过50%;开袋即食类蜂蜜、枸杞、阿胶、燕窝等滋补品加速走进写字楼,成为越来越多中国白领的办公桌“标配”。

  作为在互联网时代下成长起来的一代,90后已经开始顺理成章地成为了健康消费的主力军。

  是什么给了90后们这么大的觉悟?

  可能是低头不见脚尖的啤酒肚;或者在寒风中顽强飘逸的头顶几根余发;更多的可能是体检单上让人心碎的健康异常……

  谁还没有个身体异常,更别说30岁开外的人了,完美的“健康体”基本是妄想。

  健康异常,买保险时就危险了。因为在投保以后,保险公司要先进行核保,才能确定你是否有资格购买此保险,其中健康险的核保尤其严格。

  一、什么是核保?

  核保是指保险人在对投保的标的信息全面掌握、核实的基础上,对可保风险进行评判与分类,进而决定是否承保、以什么样的条件承保的过程。说人话就是保险公司评估客户的风险,决定保不保的过程。

  我们买保险时,都要进行健康告知,健康告知如有不符的地方,就要交给保险公司核保。

  保险公司会把客户大体分为两类人:标准体,非标准体。

  常见的核保结论,总体来说分为五种情况,分别是:标准体、除外、加费、延期和拒保。

  其中的除外、加费、延期和拒保,即是非标准体。

  下面小编分别介绍这五种核保结论。

  二、五种核保结论

  1、标准体承保

  被保险人身体健康状况良好,保险公司认为你的健康情况不影响投保,就可以以标准保费进行承保,不会附加任何额外条件,保险公司也能省去许多麻烦。

  这是最理想、最完美的核保结果。

  当然,具体还要分两种情形。

  其一,如果健康告知里问到的问题都不存在,说明你符合投保要求,属于标准体,那么在免体检限额内就可直接投保,无需申请核保。

  其二,如果健康告知的问题,有部分不符合要求,就需提交保险公司审核。保险公司对体检报告或病历审核后,认为不影响投保的,也可作为标准体直接承保。

  比如常见的乳腺小叶增生、已行手术且病理良性的单纯性卵巢囊肿、不超过5cm的子宫肌瘤、不超过5cm的肝血管瘤、不超过1cm的胆囊息肉、胆结石、已治愈的新生儿黄疸等,投保重疾险时,经审核都是有机会标准体承保的。

  2、除外承保

  保险公司对身体某个特定部位或特定器官的疾病不承担保障责任。除此之外,其余的疾病都正常承保。

  假如被保险人有既往病史,但是已经通过治疗痊愈,并且多年控制在健康范围内,那么就可以上传相关资料,申请责任免除,其他的标准承保,对被保险人来说,并没有造成什么损失。

  最典型的,就是乳腺结节和甲状腺结节。这两类健康异常也是非常普遍的。

  分别看下这两种异常某重疾险的核保结论。

  对于乳腺结节,如半年内的超声检查同时满足:

  1)BI-RADS分级0-3类,或结节最大不超过2cm且边界清晰;

  2)没有腋窝淋巴结肿大。

  那么,核保结果是除外承保,即乳腺癌及其转移癌、乳腺原位癌都不承担赔付责任。

  对于甲状腺结节,如半年内的超声检查同时满足:

  1)TI-RADS分级0-3级,或结节最大直径不超过1.5cm且边界光滑或清晰;

  2)没有颈部淋巴结肿大。

  那么,核保结果也将会是除外承保,即甲状腺癌及其转移癌不承担赔付责任。

  当然,还有一些其他健康异常,根据核保结果判定,也是有可能会被除外承保的,就不展开了。

  3、加费承保

  顾名思义,保险公司认为你的风险比普通健康人群更高,所以需要付出比其他人更多的保费,才予以承保。

  买保险被加费主要有两类原因:一是健康异常,二是职业风险偏高。

  当然,互联网渠道投保的险种,加费的原因主要还是健康异常。

  健康状况异常的人群,相比标准体人群,未来罹患重疾或身故的概率更高。

  以乙肝病毒携带、小三阳或大三阳为例,这类人群未来罹患肝癌的概率肯定明显高于正常人群。所以保险公司对于乙肝人群的核保,往往是加费承保,当然前提是肝功能正常。具体的加费幅度,就要视保险公司的核保手册而定了。

  还有,对于胖子来说,BIM值超标,被加费承保也是很正常的一件事。

  当BMI超出26,有的保险公司则会将投保人列入有加费考虑条件的行列;

  当BMI超出30,肯定需要加费。

  尽管加费承保,意味着要多付一些钞票,但好处也是存在的,那就是未来如果罹患相关重疾,保险公司是承担赔偿责任的。

  4、延期

  延期的概念,有点像法庭审判时审判长宣布的“择日再审”。

  这主要是因为,被保人的健康情况不明朗,风险无法估计,需要持续观察一段时间,待明确诊断后,或进一步接受治疗后复查没有问题,才可做出进一步的核保决定。

  比如过于肥胖,就可以延期进行承保。被保险人通过运动、锻炼,将身体恢复至健康范围内,那么后期也有可能进行标准承保的。

  再比如肺结节投保重疾,一般来说是需要延期,待明确病理诊断后才能进一步核保判断。

  还有就是2岁以下的小孩,如果为早产、窒息、惊厥、先天性疾病等,都需要延期到2岁以后才考虑承保。

  5、拒保

  保险公司也想赚钱,保费就是他们的收入。所以即使保险公司核保严格,也不会轻易地拒保一个客户,如果拒保了,那只能说明被保险人的身体状况会让保险公司承担非常高的风险。

  根据网上的一份购买保险需要增加保费的“黑名单”显示,排在前10位的加费原因分别是乙肝、体重过重、血脂高、肝功能异常、血压高、血尿、血糖高、肾结石、乳腺肿瘤、胃病(胃炎、胃溃疡),其中乙肝、体重过重、血脂高、肝功能异常前4位占到80%以上的比例,乙肝一项超过30%。拒保原因前十“排行榜”与加费的大体一致,只是程度上的不同。

  对此,业内人士指出,这些列举的疾病投保时都要如实告知,不一定完全不可以投保,但是要看具体的病例和指标。

  除了疾病,抽烟、喝酒也会增大拒保风险。

  保险核保工作人员介绍,吸烟不但危害吸烟者自身的健康,而且也危害身边人(“二手烟”) 的健康。经验数据显示,当一个人一天一包烟 (20支),连续吸20年,患癌的几率骤然加大,风险系数非常高。

  在国外,由于生命表的数据完备,所以把投保人士分为吸烟者与非吸烟者,前者的费率比后者高。但在国内还没有区别吸烟者与非吸烟者来投保,但在核保时会参考其他体检指标加以区别。

  现代医学证明:酗酒、熬夜、吸烟这三大不良生活被认为是引起、诱发、恶化应激类疾病如2型糖尿病、高血压、血脂异常(如甘油三酯高等)、痛风等疾病的元凶。长期酗酒的直接后果,直接损伤肝脏,肝脏组织开始结成硬痂,当损伤不可逆时,肝脏会逐渐硬化。

  核保人士指出,酗酒者的寿命一定会大打折扣,风险大大增加。保险公司一般把它列入除外责任。即被保险人因酗酒导致的身故,保险公司不会给付保险金。若在投保时未据实告知,一旦出事,依照保险法告知义务的规定,解除合约,不予理赔

  还有一种情况经常被忽略,千万要注意,那就是不要把医保卡借给别人。客户不到30岁,怎么做单都通不过,也没住院史,收到拒保通知函才知道原因,客户的医保卡在这三年一直在进行高血压和糖尿病的治疗,客户说他自己没有高血压和糖尿病,是他的妈妈用他的医保卡买药治疗,这个没办法,公司给出的结果就是拒保,客户从此与保险无缘。在此提醒有医保卡的朋友们,医保卡只能自己使用,千万不要借给别人,包括买药!

  来源:小智智能平台、保险一点通

本文首发于微信公众号:易保时代。文章内容属作者个人观点,不代表和讯网立场。投资者据此操作,风险请自担。

(责任编辑:王治强 HF013)
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