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保险近因原则的近因认定分析

2018-06-24 02:30:00 中国保险报  李毅文

  在保险理论中,近因原则是保险四大基本原则之一,近因理论是确定保险中损失原因与结果之间关系的一种理论。然而,如何正确认定什么是保险公司承保风险的近因,就是说从几个原因中找出近因并非十分容易的事情,思维方式相异,则会作出不同的判断,其难度在于对近因的分析和判断。本文列举一个法院运用近因理论的判例进行分析,并提出不同的分析和看法。

  问题提出

  2018年1月30日重庆法院网发布一篇题为《恙螨叮咬致人死亡保险公司不能免赔》文章报道:近日,永川法院审结一起保险合同纠纷案件,以恙螨叮咬导致被保险人死亡属于格式条款中的意外伤害为由,判决保险公司支付保险合同受益人意外伤害死亡保险金60000元。

  文章内容:2012年4月18日,原告陈某的母亲杨某在平安人寿永川支公司(简称“平安公司”)投保了保险金为200000元的平安智胜人生终身寿险(万能型),保险金为60000元的平安附加无忧意外伤害保险,保险金为10000元的平安附加无忧意外伤害医疗保险,平安附加住院费用医疗保险,受益人均为陈某。平安附加无忧意外伤害保险第2.3条约定“被保险人因遭受意外伤害,并自事故发生之日起180日内身故的,按基本保险金额给付意外身故保险金,本附加险合同终止”;第7.1条约定“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。2016年9月16日,杨某患恙虫病到云南省红河州第一人民医院住院治疗,并于次日死亡。云南省红河州第一人民医院重症医学科出院证暨诊断证明载明,杨某系恙虫病脓毒性休克,多器官功能性不全。居民死亡医学证明书载明,杨华兰直接死亡原因为脓毒性休克,引起的疾病为恙虫病可能。平安公司以杨某并不被确诊患有恙虫病,且恙虫病属于传染性疾病,根据保险合同“因疾病所致的伤害不属于保险责任的范围”约定,即使杨某患恙虫病死亡,也不属于遭受意外伤害死亡,故对陈某要求支付60000元的意外伤害保险金的请求予以拒绝。

  永川法院审理认为,依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定,本案中,当双方当事人对“意外伤害”的理解产生分歧时,应结合合同的其他条款与案件事实,从保护被保险人的合法利益角度出发综合考虑。根据医学理论,恙虫病的传播媒介为恙螨,如果不被恙螨叮咬,人体本身不会患恙虫病,被保险人杨某在保险合同期间内感染恙虫病而死亡,据此可以认定杨某因恙螨叮咬而患恙虫病进而死亡,属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件,且恙螨叮咬与死亡后果存在直接的因果关系,故平安公司应当根据保险合同的约定进行相应的赔偿,遂判决平安公司支付保险受益人陈某保险金60000元。

  案例评析

  (一)什么叫恙螨和恙虫病

  恙螨是指蛛形纲蜱螨亚纲真螨目绒螨亚目绒螨总科的恙螨科和列恙螨科的种类。恙螨的生活史包括卵、幼虫、稚虫、蛹和成虫。恙螨幼虫的宿主范围很广泛,包括哺乳类、鸟类、爬行类、两栖类以及无脊椎动物,主要是鼠类,有些种类可侵袭人体。仅幼虫营寄生生活需吸吮动物的体液,其余发育段皆为自营生活。恙螨种类近3000多种,但能传播恙虫病者主要为地里恙螨,红恙螨与高湖恙螨。

  恙虫病又名丛林斑疹伤寒,是由恙虫病立克次体引起的自然疫源性疾病。是由感染立克次体的恙螨幼虫叮咬人体所引起的一种急性传染病。疾病传播­:恙虫病立克次体由恙螨(常为红纤恙螨及地理纤恙螨)经卵传递,以叮咬取食物时传给诸如森林及农村鼠类,包括家鼠,田鼠,及野鼠等。人体感染在恙螨幼虫叮咬后发生。潜伏期约6-21天左右(平均10-12天),起病往往突然,典型病例常以恶寒或寒战开始,常见有严重的头痛,并有结膜感染充血,血压下降,出现谵妄,昏迷及肌肉抽搐,间质性心肌炎也比其他立克次体病更常见。­

  (二)保险近因原则的合理解释

  英国著名的判例《汉密尔顿诉潘多夫案》:一艘装运着一批货物的船舶在海上航行,途中由于船上的老鼠把船舶的一条管道咬破了,导致海水从管道的破洞渗了进来,浸湿了管道下货仓内的货物,造成了损失。货主向保险人索赔,保险人拒赔,理由是:货损的近因是鼠害,而不是海水进舱。船上老鼠给货物造成的损害属于承运人管货不当的责任,货主应该向承运人索赔,而不是货物运输保险单的保险人。英国初审法院支持了保险人观点,并作出了相应的判决。然而,英国上议院最终却否定了初审法院的判决,认为海水进舱才是造成货损的近因,而这是属于保险人承保的风险,因此保险人应该赔偿。上议院的分析是这样的,老鼠只有在航行于海上的船舶上咬坏管道,才会出现海水进入货舱湿损货物的后果。如果是在岸上的码头仓库里,老鼠咬破管道只有空气从管道漏洞中进入仓库的可能,货物不会因为此而遭受损失。据此,上议院判定海水进舱损坏货物是海上固有的一种风险,是近因。该案在判决后成了判例。

  我国著名的保险学专家魏华林教授在其《保险法学》中对近因的表述:“所谓近因不是指最初的原因,也不是最终的原因,而是一种能动而有效的原因。近因既表示原因与结果之间有直接的联系,又表示近因的作用十分强大有力,以致在一连串事件中,人们从各个阶段上可以逻辑地预见下一事件,直到发生意料中的结果。如果有数种原因同时起作用,近因则是导致该结果起决定作用或强有力的原因。”英国著名海上保险学者Dover对近因原则作了如下的概括:“损失的近因是最接近损失的原因,不一定是时间上的,但必须是有效的。在决定损失原因时可以不考虑远因,但是,必须合理地解释近因原则,以便支持而不是反对合同当事人的意向。在近因与最终损失的结果之间,必须是直接的未经干预的顺序。如果在最初的原因与最终的结果之间产生新的干预原因,这种新的干预原因如果具有现实性、支配性和有效性将排除对前因的考虑。”由此可见,近因不是最初的原因,也不是最终的原因,而是一种能动而有效的原因,是导致该结果起决定作用或强有力的原因。

  本案中,法院对被保险人杨某死亡是否属于保险责任的认定是“杨某因恙螨叮咬而患恙虫病进而死亡,属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件,且恙螨叮咬与死亡后果存在直接的因果关系,故平安公司应当根据保险合同的约定进行相应的赔偿。”言下之意,杨某虽然死于恙虫病,但是,与最初的恙螨叮咬有直接因果关系,而恙螨叮咬是意外的,所以杨某死亡属于保险责任,换句话说,按保险的基本原理解释,杨某死亡的近因是恙螨意外叮咬,故保险公司应予赔偿。

  我们认为,根据以上专家学者对近因的表述以及国际上近因的判例,认定保险责任不是指最初的原因,也不是最终的原因,在一连串事件中,具有十分强大有力,导致该结果起决定作用的原因。或者说在一连串事件中,产生新的干预原因,这种新的干预原因如果具有现实性、支配性和有效性,才是损失的近因。本案中,从恙螨的种类可以知道能传播恙虫病的也只是几个种类。杨某如是被其他不会传播的恙螨叮咬,杨某当然不会死亡,因此恙虫病是杨某死亡强大有力、有效性的原因。由于恙虫病是疾病,疾病并非意外伤害保险的责任范围,保险公司理应不能赔偿。然而,本案中,法院在认定保险近因是直接以最初的原因作为损失的近因,缺乏对近因原则的合理解释。因此法院的判决值得商榷。

  (三)本案中,永川法院认为:依据《保险法》第三十条规定,当双方当事人对“意外伤害”的理解产生分歧时,应结合合同的其他条款与案件事实,从保护被保险人的合法利益角度出发综合考虑。我们认为,条款对“意外伤害”这个专业术语本身所代表的意思是具体明确的,并不存在两种以上的理解。本案双方当事人争议的焦点是对损失的近因的合理解释问题,然而,法院引用《保险法》第三十条规定作为判决的法律依据,应属适用法律不当。

(责任编辑:唐明梅 )
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