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保险公司是骗子,拿到理赔比登天难?

2018-05-09 17:12:21 和讯名家 

  01

  对某些保险公司的业务员,规划君是相当服气的。

保险公司是骗子,拿到理赔比登天难?
  慧馨安少儿重疾的条款中,没有写明理赔问题吗?

  吓得我赶紧翻了翻保险合同。

  下图是从慧馨安少儿重疾险的《保险条款》中截取的内容,保真!

在 “3.3保险金申请” 的内容下,明确告知了我们在申请理赔金时所需要准备的各项材料。
在 “3.3保险金申请” 的内容下,明确告知了我们在申请理赔金时所需要准备的各项材料。

保险公司是骗子,拿到理赔比登天难?
在“3.4保险金给付”的内容下,明确告知我们,保险公司在收到我们提供的相关理赔材料后,何时给出核定结果、几天后支付理赔金等各种可能的结果和处理方式。

  白纸黑字都在《条款》里摆着呢,何来的“没有写明理赔问题,理赔会被坑”之说?

  不得不说,某些保险业务员的说辞,真是相当没有专业水准啊,保险合同那都是经过层层审核的,岂是你想少写就少写的?

  02

  规划君每每说起保险,就会有朋友在留言区吐槽说,“保险公司都是骗子,买保险时拿你当祖宗,理赔时一大堆弯弯绕绕的规矩,想拿到理赔金比登天还难。”

  那么保险在理赔时,到底难不难?

  规划君真诚地讲:符合理赔条件的,不难;不符合理赔条件的,难。

  哪些情况属于“不符合理赔条件”,无法得到赔偿或者只能拿到部分赔偿呢?

  情况1:风险事件并不在保障范围内

  要明确一点,不是买了重疾险,以后患什么需要住院、手术的疾病都可以得到理赔;不是买了家财险,家里的所有陈设和财物损坏后都可以得到理赔;不是买了意外险,出门磕了碰了都可以得到理赔;不是买了寿险,因为故意犯罪、吸毒、酒驾等原因造成的死亡也可以得到理赔……

  保险公司只对被保险人因责任范围内的风险引起的损失进行赔偿,对于保险条款中的除外责任,保险公司并不提供保障。

  情况2:没有如实告知或带病投保

  保险的签订要遵循“最大诚信原则”,投保时客户有义务如实告知投保书上列明的内容,尤其是健康告知事项。违反最大诚信原则,保险公司可以解除合同,或者可以不履行合同约定的义务或责任。

  比如,老王在投保医疗险前已患有高血压、糖尿病等疾病,但投保时未如实告知,投保1年后因上述疾病住院治疗并申请理赔,保险公司就会拒赔甚至解除保险合同。

  情况3:在等待期内出险

  等待期,是指保险合同生效后的一定期限。如果在此期间发生事故,保险公司不承担保险赔付责任。通常,健康类保险的等待期为90-180天,在此期间内如果罹患重疾或者发生了治疗费用,是得不到赔偿的。

  情况4:理赔时有免赔额限制

  购买医疗险或带有意外医疗的意外险,会有免赔额的限制。

  免赔额,就是理赔时,保险公司无需承担责任的部分,也是保险公司开始赔钱的门槛。这就跟咱们医保似的,1800元以上的部分才开始按比例报销,这1800就是医保的门槛。

  比如,老王买了一份100万保额的医疗险,免赔额是1万元,老王除了社保报销外,自己还支付了15000,那么他找保险公司理赔,按照合同规定,也只会赔偿他5000元,并不赔偿15000。

  情况5:没达到理赔条件的损伤,无法拿到全部保险金

  即使你符合理赔条件,但是伤害程度没达到理赔标准,也无法拿到全部保险金甚至得不到赔偿。

  比如,还是老王,他买了一款意外身故/伤残为50万保额的意外险。在一场交通事故中,老王的右腿粉碎性骨折,医院出具的伤残鉴定诊断书认定老王的伤残程度为8级伤残,即日常生活有关的活动能力部分受限; 远距离活动受限; 能从事复杂工作,但效率明显降低。

  老王拿着诊断书找保险公司理赔。按照约定,意外事故导致伤残的赔付要按照国家规定的《人身保险伤残评定标准》进行比例给付,该《标准》将受伤伤残程度划分为10级,从第1级(100%)到第10级(10%),每级相差10%。

  老王买的这款意外险保额是50万,那么他是8级伤残,可以得到的赔偿是50万*30%,即15万元,而非50万。

  还有一种情况,如果老王买的这款意外险只针对身故和全残(即伤残认定为1级)理赔,那么被认定为8级伤残的老王,就得不到赔偿。

  情况6:出事后没有及时通知保险公司

  保险索赔时的第一个环节就是向保险公司报案。

  比如重疾险通常规定,投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知保险公司,否则由此而造成的损失由受益人自行承担。

  意外险通常规定,在出险后24小时内及时报案,否则不予理赔。

  老王发生交通事故后,家里人净忙着照顾他了,老王本人也不记得自己买过意外险这档子事儿,如果都过了一个多月才想起,再去理赔就为时已晚了。

  情况7:理赔材料不齐

  这就跟出国旅行,不带护照出不去是一个道理。

  保险公司为了防止有人故意夸大实际损失骗取理赔金,会要求受益人或其代理人出具保险合同、医院诊断书、事故认定书等材料,如果不能及时提供合同中要求的材料,理赔时效上肯定是会有延迟的,甚至存在得不到赔偿的可能。

  情况8:保险公司在拿到理赔材料后,要进行核保调查

  指出这一点是想告诉大家,不是今天提交了材料,明天理赔金就能打到你的银行账户上。

  保险公司要进行核保调查,通常会耗时5个工作日,情况复杂些的,可能要30个工作日。如果调查结果认为符合理赔条件,10个工作日内会把相关理赔金支付给被保险人;如果调查结果认为不符合理赔条件,也会在3个工作日内告知我们,并说明不符合条件的理由。

  所以不是故意拖延时间不赔你,而是要再次进行材料核对调查。

  最后,还是想提醒大家:

  买保险前,明确自己的保障需求

  买保险时,务必如实告知,并仔细阅读条款,尤其是对保险责任、除外责任、等待期、免赔额、理赔程序等内容做充分了解;

  出险后,第一时间联系保险公司报案,并对照条款备齐材料准备理赔。

  只有你自己真的懂了,才不会听风就是雨。

    本文首发于微信公众号:好规划网。文章内容属作者个人观点,不代表和讯网立场。投资者据此操作,风险请自担。

(责任编辑:李佳佳 HN153)
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