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2017:医保支付方式改革 为商业保险预留空间

2018-02-15 06:30:00 中国保险报  王方琪

  刚刚过去的2017年,医改渐进“深水区”,医保支付方式的改革贯穿全年,成为医改的重头戏。对于商业保险公司来说,这一年机遇越来越多,为2018年的全面发力奠定了基础。

  医保支付方式改革加速

  2017年开年之初,医保支付方式改革呈现加速的趋势。医保支付方式改革成为贯穿全年的热点。

  2017年1月16日,国家发改委、卫生计生委、人社部三部委联合下发了《关于推进按病种收费工作的通知》,公布了320种病种按病种“一口价”收费。医保支付标准与医院销售价之间存在的差价,允许医院留存。

  2月20日,财政部、人社部、卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》。《意见》提出对于医保基金要实施全程实时监控,违规严罚。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区,医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的,结余部分由医疗机构留用;实际费用超过约定支付标准的,超出部分由医疗机构承担,对于合理超支部分,可在协商谈判基础上,由医疗机构和医疗保险基金分担。

  2月23日,人社部印发了《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)〉的通知》。

  3月8日凌晨,福建省打响了医保支付改革“第一枪”:在最新的省级采购方案中新增了两个价格,第一个为医保的最高限价,第二个为医保的支付价格。按照福建省方案,最高限价超出的部分今后将由医院承担,而医保支付的价格和最高限价之间的价格将由患者承担。业内人士认为,通过“最高限价”医保方将间接指导医院药品采购及药品的招标定价。

  6月,国务院办公厅下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。在《指导意见》中,明确了医保支付改革的主要目标:2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费......而且,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施不同疾病,不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比要明显下降。

  在医改这项错综复杂的工程中,医保支付方式改革被视为关乎医改成败的核心环节。医改首先应该改医保。医保在“三医联动改革”中发挥着关键的杠杆作用,对医疗卫生体制起着牵一发动全身的作用。通过支付方式的改革,可以带动医改的发展,改变医院的定位,同时也将重塑医药市场的格局。

  “控费”是关键词

  2017年以来,医保控费就是关键词。

  从2017年医保目录调整的整体情况看,淡化目录的趋势很明显。在医保控费的大背景下,对于药企而言,目录只是个门槛,医院准入和医保支付标准才是重中之重。在医保大环境下,各方利益的博弈更加明显。

  实施按病种付费之前,我国医保支付主要实行按服务项目付费,医疗费用全部由医保部门买单,医院则无需承担费用。这种支付方式容易导致“诱导需求”。因为医院多提供服务项目就可以获得更多的经济收益,而没有控制成本、改进绩效的积极性,容易造成过度诊疗,增加医疗费用,也加剧医保资金的负担。

  要改变“按服务项目付费”方式,医保支付方式改革应往哪个方向发展?据悉,支付方式改革的总体思路是“限额包干、费用封顶、节约成本”。

  这一思路的核心要义在于控制医保费用。总额预付是指在事前规定医疗机构在一段时间内的总支付数额。按病种付费是指将不同的医疗服务根据疾病类别进行打包,然后根据病种进行支付。以分娩为例,支付方规定正常分娩的支付额度比如是5000元,则该5000元包括所有与分娩相关的服务。

  上述两种支付方式将使得医院有充足的动力控制药品和医疗服务的价格,因为超出额度的部分将由医院承担。与此同时,药品和医疗服务也将从医院的收入项转变为成本项。这一转变将颠覆医院以往的盈利模式,无论是总额预付还是按病种付费,都会使得医院需要尽可能提高医保资金结余,以防止费用超标。

  毫无疑问,这意味着医院用药结构发生重大改变。医保支付方式改革对医院终端带来的影响,将会延伸到医药产业链的各个环节。

  有关人士认为,今后用药市场将会面临“断崖式”调整,疗效好的药品将成为市场主导;而辅助药、营养药等,尤其是靠高额的临床营销来拉动药品销量的药品市场将会萎缩。在此趋势下,医药产业自上而下的变化势必来临。对于药企来说,其受到的影响和冲击必然是巨大的。一是调整产品结构,转变研发策略,瞄准高性价比及疗效独特的品种;二是“带金销售”难以通行,专业化的学术推广将成为主流模式;三是更加重视产品质量,确保疗效。

  商业保险公司的市场机遇

  对于医保支付方式的改革,商业保险公司持有乐观态度。许多人表示,医保支付方式的改革为商业保险公司预留了发展空间。

  一直以来,商业保险公司和医保有很多关联。

  2012年,国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、中国保监会等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》;2013年,中国保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》,商业保险公司承办大病保险如火如荼发展起来。2014年,国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》出台,其中明确,稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务,加大政府购买服务力度,按照管办分开、政事分开要求,引入竞争机制,通过招标等方式,鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务,降低运行成本,提升管理效率和服务质量。

  目前,各大商业保险公司都在布局经办医保的相关试点工作。

  试点中遇到了问题,解决问题则为试点积累了经验,以便全面推广。基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗,前两项归人社系统管理,新农合则归卫生部门管理。多年来,为了预算和财政补贴,管理部门之间在管理经办效率、医疗机构与医保部门结算、人员重复参保等问题上显示出众多弊端,为此,建立城乡一体化、整合三大医保制度的呼声越来越高。

  降低运行成本,提升管理效率和服务质量是商业保险入局基本医保的主要目的,其中,对其期望最高的莫过于全面实现跨省医疗。

  由于受到信息平台对接、各地医保制度差异等各方面因素的影响,基本医疗保险的跨省医疗步履维艰。但是,我国大型商业保险公司的异地结算系统早就实现了全国联网,相关服务网点也遍布全国。目前,针对医保的报销,医院大都设有两个窗口,一个是基本医保的报销窗口,一个是大病保险的报销窗口,后者是商业保险公司的人管理,如果基本医疗保险这部分业务也交给商业保险公司,首先,这些业务都可以集中到一个窗口办理,提高办事效率;其次,可以全面进行异地就医,实现跨省结算;最后,可以节省相关部门的人员以及设备方面的经费支出。

  经过几年的试点,目前各大商业保险公司都有了丰富的经办基本医保的经验。他们与地方政府部门联合开展医保支付方式改革,并探索出城镇职工医保“按病种付费”的模式,以此通过一套逐步完善起来的机制防止医保基金“跑、冒、滴、漏”的普遍现象,在实践中取得一些积极成效。

  某家保险公司在2012 年参与某地医保经办服务过程中,在按病种付费的标准设定、过程监管、考核评价等多个环节,开始注重发挥商业保险机构专业优势,深入推进医保支付方式改革。

  按病种付费的核心是设定合法、合情、合理的支付标准。当地医保中心负责收集近年来当地诊疗数据,保险机构抽调 30 多名具有医学背景和临床经验的专业人才,对数据进行汇总分析,并根据实际情况赋予相应分值,共设定了2000多个常见多发病的支付标准。同时,按照分级诊疗原则,参考医院等级规模、实际医疗就诊量,确定了各 医院等级系数。以此共同协作、科学设定支付标准。

  按病种付费不仅强调管住后端,更强调对医疗行为的过程监管。政府部门专门出台定点医院驻院代表巡查和医院互审制度,采取过程监管的方式加强定点医院巡查。具体的方法是,由保险机构派驻院代表开展巡查,对定点医院住院标准、诊疗行为的合理、合规性进行过程监管。保险机构巡查中发现“诊断升级”、“高套分值”等违规套取医保基金的,在向政府有关部门汇报后,予以严格查处并追究责任。

  多家保险机构表示,对于医保支付方式的改革,保险公司持欢迎态度,这无疑为保险公司经办基本医保提供了更大的空间。

(责任编辑:唐明梅 )
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