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保监会发布《机动车辆保险理赔管理指引》

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2012年02月29日17:13 来源:中国保险监督管理委员会网站 

  保监发〔2012〕15号

  各保监局、各财产保险公司、中国保险行业协会:

  为贯彻落实全国保险监管工作会关于“抓服务、严监管、防风险、促发展”的总体要求和《中国保监会关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见》(保监发〔2012〕5号,以下简称《意见》)的原则精神,规范财产保险公司车险经营行为,切实保护保险消费者的合法权益,我会制定了《机动车辆保险理赔管理指引》(以下简称《指引》),现印发你们,并就有关事项通知如下:

  一、保险公司应高度重视车险理赔管理工作,强化基础管理,提升理赔服务能力

  (一)加强车险理赔管理制度建设,加大理赔资源配置力度,夯实理赔服务基础。

  1.公司应建立完整统一的车险理赔组织管理、赔案管理、数据管理、运行保障等制度,加强理赔运行管理、资源配置、流程管控、服务标准及服务体系建设。

  2.公司应根据理赔管理、客户服务和业务发展需要,制定理赔资源配置方案及理赔服务方案,明确理赔资源和其他业务资源配比,确保理赔资源配备充足。不能满足上述要求的,应暂缓业务发展速度,控制业务规模。鼓励中小公司创新服务模式。

  3.公司应制定覆盖车险理赔全流程的管理制度和操作规范。按照精简高效的原则,对接报案、调度、查勘、立案、定损(估损)、人身伤亡跟踪(调查)、报核价、核损等各环节的工作流程和操作办法进行统一规范,逐步实现理赔管理和客户服务规范化和标准化。

  (二)加强信息化建设,充分运用信息化手段实现车险理赔集中统一管理。

  1.公司应按照车险理赔集中统一管理原则,实现全国或区域接报案集中,以及对核损、核价、医疗审核、核赔等理赔流程关键环节的总公司集中管控。

  2.公司理赔信息系统数据库应建立在总公司。总公司不得授予省级分公司程序修改权和数据修改权。所有程序及数据的修改应保存审批及操作记录,以确保数据真实、准确、规范。

  3.公司理赔信息系统应与接报案系统、承保系统、再保险系统、财务系统数据实现集成管理、无缝对接,并实现对理赔全流程运行的管控。

  (三)建立科学合理的理赔考核监督机制,加强对理赔服务质量考核。

  1.公司应加强对理赔管理和客户服务的监督管理,加强对理赔案件处理的监督考核,严防人为操控导致的拖赔惜赔、无理拒赔。

  2.公司应健全完善科学有效的理赔管理和客户服务考核监督体系,将理赔服务客户满意度纳入考核体系中。不得单纯考核赔付率、变相压低赔偿金额而影响理赔服务质量、损害消费者合法权益。

  3.公司应建立客户回访制度、信访投诉处理机制及争议调处机制,向社会公布理赔投诉电话,接受社会监督。对理赔中出现的争议要注重通过调解来解决。

  4.公司应定期或不定期开展理赔质量现场或非现场专项检查,包括对各级机构理赔服务的规范性、理赔服务效率、理赔关键举措、赔案质量、特殊案件处理、理赔费用列支等进行专项检查或评估。

  (四)提高服务质量和水平,强化服务创新意识,提升社会满意度。

  1.公司应建立统一的理赔流程,明确理赔时效和理赔服务标准,并通过网络等多种形式向社会公开承诺。要不断提升理赔服务水平,通过必要的手段和机制保证理赔服务承诺落到实处。要创新服务形式,采取上门收取单证、提供救援车辆等方式加强服务,并通过客户服务回访、客户满意度调查等多种方式对理赔服务质量进行监督检查。

  2.公司应确保客户自由选择维修单位的权利,不得强制指定或变相强制指定车辆维修单位。要监督维修单位使用经有关部门认证企业生产、符合原厂技术规范和配件性能标准、质量合格的配件进行维修,协助客户跟踪维修质量与进度。

  3.公司应建立异地理赔管理制度和考核奖惩办法。按照“异地出险,就地理赔”的原则,建立信息管理系统和网络,搭建省间代查勘、代定损、代赔付操作平台,确保全国理赔服务标准规范统一。

  4.公司在加强理赔管理防范骗赔的同时,应落实理赔服务承诺,不得以打击车险骗赔等为由,降低车险理赔服务质量。

  二、保险行业协会要统筹协调,提升行业理赔服务水平

  (一)中国保险行业协会要进一步细化行业车险理赔规范,积极探索理赔纠纷争议调处机制,通过自律公约、制定行业理赔服务和客户服务标准等形式提升行业车险理赔服务质量和水平。

  (二)中国保险行业协会要加快推进车险信息平台建设,利用信息化手段细化管理要求,实现系统管控。要集中行业力量,逐步研究探索建立配件价格、修理工时、工时费率行业标准。

  (三)中国保险行业协会要逐步探索实施行业统一的理赔人员从业资格、培训考试、考核评级等制度,建立理赔人员信息库。

  (四)各地保险行业协会应在行业基础规范和标准的基础上,根据本地区区域、自然环境、道路交通情况等因素确定各理赔环节的基本服务效率标准。

  (五)各地保险行业协会应就加强理赔服务,积极组织公司与相关的汽车修理企业、医疗机构、残疾鉴定机构、公估机构等进行沟通协调,加强行业间协作。

  三、保险监管部门要加强监管,督促落实,切实维护消费者合法权益

  (一)各保监局应指导监督行业协会根据本地区区域、自然环境、道路交通情况等因素细化各理赔环节的基本服务效率标准。

  (二)各保监局应指导行业协会定期组织开展质量评价和信息披露工作,加强对辖区内各保险机构理赔服务质量评价和信息披露工作的指导监督,通过加大信息披露力度,引导消费者理性选择保险机构。

  (三)各保监局在本通知基础上,应结合本地区实际进一步细化要求,规范操作,指导各地行业协会落实《指引》要求,切实保护被保险人合法权益。

  (四)各保监局要督促辖区内保险机构认真贯彻执行关于理赔管理和客户服务的监管政策和要求。对恶意拖赔、惜赔、无理拒赔和消费者反映强烈的保险机构,要依法加大查处力度,加大信息披露力度,将处罚情况定期向社会公布,切实保护保险消费者的利益。

  各公司应严格按照《指引》要求进行自查,结合《意见》精神尽快完善制度,并迅速向社会公开承诺理赔时效、理赔服务质量和标准,公布投诉电话及争议调处机制。2012年5月底前将自查情况和整改落实方案(包括完成时限及责任人)、理赔服务承诺和落实方案(包括责任人)上报保监会财产保险监管部。

  我会将进一步完善车险理赔服务质量评价体系,统一评价指标,规范评价口径和标准,探索建立理赔服务质量评价和信息披露的长效机制。对总公司内部管理薄弱、理赔管理粗放、严重侵犯消费者权益的,我会将在依法从重处罚违法违规行为的基础上,进一步采取对总公司下发监管函、将总公司列为重点监管公司、限制批设分支机构等措施。

  

     中国保险监督管理委员会

      二〇一二年二月二十一日

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